image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 1CONSIDERAÇÕES SOBRE A PRESCRIÇÃO DE PSICOFÁRMACOS NA PRIMEIRA INFÂNCIA: O CASO DA DEPRESSÃO INFANTIL CONSIDERACIONES SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN LA PRIMERA INFANCIA: EL CASO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL CONSIDERATIONS ON THE PRESCRIPTION OF PSYCHODRUGS IN EARLY CHILDHOOD: THE CASE OF CHILDHOOD DEPRESSION Sandra CAPONI1RESUMO: Tomando como ponto de partida os motores para modelar pessoas propostos por Ian Hacking, analiso os motores envolvidos na definição de depressão infantil. Considero as classificações psiquiátricas, as escalas psicométricas, a hipótese de desequilíbrio neuroquímico, em particular o déficit de serotonina, bem como a suposta eficácia e efeitos adversos de antidepressivos como os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (Selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs). Argumento que estas estratégias induzem uma transformação completa na forma como as crianças pensam sobre si mesmas, causando um efeito looping na forma como definem o seu self, suas emoções e seus comportamentos, ao mesmo tempo que silenciam as causas sociais dos sofrimentos. PALAVRAS-CHAVE: Depressão. Infância. Antidepressivos. DSM. Causas sociais. RESUMEN:Tomando como punto de partida los motores para modelar a las personas propuestos por Ian Hacking, analizo los motores que intervienen en la definición de la depresión infantil. Considero las clasificaciones psiquiátricas, las escalas psicométricas, la hipótesis del desequilibrio neuroquímico, en particular el déficit de serotonina, así como la supuesta eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sostengo que estas estrategias inducen una transformación completa en la forma en que los niños piensan sobre sí mismos, provocando un efecto de bucle en la forma en que definen su yo, sus emociones y sus comportamientos, al tiempo que silencian las causas sociales de los sufrimientos.PALABRAS CLAVE:Depresión. Infancia. Antidepresivos. DSM. Causas sociales. 1Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis – SC – Brasil. Departamento de Sociologia e Ciência Política. Programa de Pós-Graduação em Sociologia Política (PPGSP) e Núcleo de Sociologia e história das Ciências da saúde (NESFhIS). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8180-944X. E-mail: sandracaponi@gmail.com
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 2ABSTRACT:Taking as a starting point the motors for modeling people proposed by Ian Hacking, I analyze the motors involved in the definition of childhood depression. I consider psychiatric classifications, psychometric scales, the neurochemical imbalance hypothesis, particularly serotonin deficits, as well as the supposed efficacy and adverse effects of antidepressants, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). I argue that these strategies induce a complete transformation in the way children think of themselves, causing a loop effect in the way they define their self, emotions, and behaviors, while silencing the social causes of suffering. KEYWORDS:Depression. Childhood. Antidepressants. DSM. Social causes. Introdução Cotidianamente observamos nos meios de comunicação, nas escolas, nas relações familiares e nas redes sociais, de que modo se naturalizou esse processo pelo qual emoções e comportamentos próprios da infância, que até pouco tempo atrás eram considerados normais, passaram a ser considerados como patologias psiquiátricas que podem ser diagnosticadas de acordo aos parâmetros de normalidade e desvio estabelecidos por Manuais de Diagnóstico como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) ou a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10). Assim, qualquer desvio da suposta normalidade será apresentado como uma doença, afirmando-se que, do mesmo modo que qualquer doença orgânica cuja causa biológica já é conhecida, ela deverá ser tratada com intervenções médico-farmacológicas. Difundiu-se assim a prescrição de psicofármacos na primeira infância como um fato natural, argumentando-se que desse modo seria possível evitar a cronificação de uma patologia psiquiátrica irreversível na vida adulta. Afirma-se, frequentemente, que esse aumento no número de diagnósticos se deve à aparição de mecanismos de identificação das doenças mais apurados que teriam possibilitado a detecção de sintomas subclínicos, que antes passavam desapercebidos na primeira infância, agora detectáveis a partir de testes e escalas psicométricas cada vez mais precisos. Esta perspectiva de análise, hoje hegemônica, ao mesmo tempo que despolitiza o sofrimento psíquico, ignorando os contextos sociais que provocam tristeza e desamparo, afirma que sempre existiram crianças com transtornos mentais, mas que só agora contamos com os avanços científicos que permitem identificar os sintomas de uma doença psiquiátrica que pode vir a causar um desenvolvimento anormal. Autores provenientes do campo da psiquiatria crítica como Sami Timimi (2021;2018) ou Allen Horwitz (2002) e cientistas sociais como Nicolas Rose (2019) e James Davis (2021), dentre outros, têm mostrado a debilidade de esse modelo explicativo baseado em categorias
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 3médicas. Eles insistem nas escassas ou nulas evidências existentes sobre as supostas causas neuroquímicas que explicariam a origem desses transtornos mentais. Timimi (2018), por exemplo, considera que existem outras duas possibilidades para explicar o dramático aumento de transtornos mentais na infância. A primeira é que, de fato é possível afirmar que existe um incremento real de sofrimentos psíquicos e de comportamentos socialmente indesejados na infância, mas que esse incremento estaria vinculado a mudanças sociais, econômicas e ambientais decorrentes das exigências e do espírito de concorrência próprio das sociedades neoliberais, cujos impactos diretos na forma de organizar a vida familiar e individual, foi bem estudado por autores como Christian Laval e Pierre Dardot (2016). A segunda possibilidade refere-se a uma mudança social no modo como administramos e gerimos nossas emoções e consequentemente, ao modo como nos vinculamos com as emoções e os comportamentos das crianças. Isso ocorre quando, pais e professores, transformam sentimentos de tristeza ou frustração, ou comportamentos indesejados de seus filhos, em problemas médicos. Timimi (2018) entende que essas duas possiblidades, o aumento de sofrimentos psíquicos na infância, e a mudança no modo de nomear os sentimentos utilizando categorias médicas e de diagnóstico, não são excludentes, mas interatuam como duas fases de um mesmo fenômeno. Podemos dizer que atualmente, certas mudanças culturais e ambientais produzem o aumento de certos problemas emocionais e condutais na infância, mudando nossa percepção sobre a saúde mental de crianças e adolescentes. Lamentavelmente essa nova percepção privilegia uma abordagem médica dos sofrimentos, emoções e comportamentos, modificando nosso modo de gerir os conflitos e nossa práticas cotidianas de educação e cuidado. Essas modificações provocadas pela medicalização dos sofrimentos cotidianos, contribui, por sua vez, para criar novos problemas de saúde no domínio da infância (TIMIMI, 2018). A iteração entre o modo como designamos os sujeitos e a o processo de subjetivação podeser explorada a partir do que Ian Hacking (2007) denomina de looping effect. Ele dirá que para entender a verdadeira dimensão dessa interação entre o modo como denominamos as emoções e os comportamentos e o processo de construção da subjetividade é preciso situar um elemento chave entre o nome que damos às pessoas classificadas, neste caso às crianças, e os processos de subjetivação vinculados a esses nomes. Hacking (2007) considera que para que uma categoria, em nosso caso um diagnóstico, possa produzir efeitos nos sujeitos classificados é preciso contar com a mediação de um terceiro elemento, aqueles que são considerados como “expertos”, em saúde, educação ou desenvolvimento infantil.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 4Sabemos que, quando classificamos pessoas, quando lhes atribuímos um diagnóstico, inevitavelmente haverá consequências para esses sujeitos. Isto significa que, criar classificações, definir “tipos de gente”, implica necessariamente criar uma relação interativa. Mas, para que um nome ou uma categoria possa iniciar seu trabalho de criação (HACKING, 2006) resulta necessário, em primeiro lugar, que aquele que fala, aquele que enuncia uma classificação ou um diagnóstico, aquele que nos situa no interior dessa ou daquela categoria, esteja imbuído de um certo poder ou reconhecimento. Será necessário que exista certa autoridade conferida ao sujeito de enunciação, uma autoridade conferida por determinadas instituições, como por exemplo, a escola, o saber médico ou os saberes psi. De modo que, para que uma classificação possa ter algum efeito sobre os sujeitos classificados existem pelo menos cinco variáveis que estão em jogo: (1) as pessoas situadas no interior da categoria, em nosso caso, as crianças identificadas com a categoria de depressão infantil; (2) a categoria depressão infantil que aparecerá com força nos ano 1990; (3) os peritos, (educadores, psicólogos, psiquiatras, pedagogos, neurologistas ou pediatras) capazes de classificar essas crianças como sendo depressivas; esses peritos devem estar situados em (4) instituições como escolas, hospitais, centros de saúde, etc. Essas instituições devem edificar suas classificações a partir de um certo tipo de (5) conhecimento (HACKING, 2007), construído a partir de testes, escalas de medição, curvas de normalidade e desvio, que permita diferenciar uma criança depressiva de uma criança não depressiva. Para esses peritos, hoje esse conhecimento se encontra definido de maneira objetiva no CID-10 e no DSM-5 (APA, 2013). Nos últimos 20 anos, foi crescendo a importância dos saberes expertos no domínio da infância. Cada vez com maior frequência os pais, familiares e professores recorrem aos “expertos” para orientá-los na gestão dos processos de desenvolvimento e de educação das crianças. De acordo com Timimi (2018, p. 2, tradução nossa): Parece-me que profissionalizamos o processo de crescimento a tal ponto que muitos pais e outros adultos em posições de cuidados (tais como professores) têm medo de intervir ativamente para orientar as crianças a seus cuidados. Eles podem sentir que precisam de um “especialista” para melhor compreenderem o que é o mais correto a fazer com seus filhos. Pelos saberes expertos, as crianças são medidas, comparadas e classificadas por a partir de normas e pautas pré-definidas. Embora não seja possível afirmar que existem dois modos idênticos de construir classes de sujeitos, é possível identificar certas estratégias que esses saberes expertos utilizam para criar categorias de pessoas. Hacking (2006, 2007) deu a esse
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 5conjunto de estratégias o nome de “motores para modelar pessoas” (HACKING, 2006, p 12; 2007, p. 14, tradução nossa). Esses motores são descritos como: (1) Contar; (2) Quantificar; (3) Criar normas; (4) estabelecer correlações; (5) medicalizar; (6) biologizar; (7) transformar em genético; (8) Normalizar; (9) burocratizar; (10) reivindicar a identidade. Os quatro primeiros são motores de identificação e os quatro últimos são motores de intervenção, sendo o último um motor de subjetivação, aquele que se refere a (10) reivindicar a identidade. Ainda que, no momento de atribuir um diagnóstico a uma determinada criança os motores de identificação precedem os motores de intervenção, é preciso destacar que a construção histórica do diagnóstico de depressão infantil surgiu como consequência de uma inversão explicativa: foi a partir da aparição de um antidepressivo que podia ser considerado apto para consumo na infância, isto é, da preexistência dos motores de intervenção, que a categoria diagnóstica foi consolidada e difundida. Quando nos referimos, particularmente, ao diagnóstico de depressão infantil, e situamos essa categoria na rede de expertos vinculados à psiquiatria biológica hegemônica, veremos que a estratégia privilegiada de normalização de comportamentos será a prescrição de um antidepressivo. Pois a partir da aparição de um tipo de antidepressivo, os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), particularmente a partir da aparição do Prozac, o diagnóstico de depressão infantil passou a configurar-se como uma categoria médica cada vez mais difundida no campo da infância. Vemos que os motores de descoberta apresentados por Hacking (2006) aparecem distribuídos de modo muito peculiar quando nos referimos à categoria de depressão infantil. Por outra parte, e considerando os efeitos colaterais graves dos antidepressivos na infância, assim como a insistente afirmação de que quadro de depressão acompanhará à criança ao longo de toda sua vida, parece inevitável imaginar que, tanto a enunciação do diagnóstico como o uso de fármacos, constituem severas limitações para a criação de um processo de subjetivação capaz de se opor ou de resistir a essa atribuição de identidade. Os motores de identificação na depressão infantil A depressão como um transtorno de humor em adultos é uma velha conhecida que aparece nos Manuais de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais referenciada, de um ou outro modo, desde 1952 (APA, 1952). No entanto a depressão infantil no campo da psiquiatria tem um momento histórico de nascimento, que é muito recente.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 6No DSM-3 de 1980 (APA, 1980), não existe nenhuma referência à depressão infantil; porém no DSM-IV (APA, 1994) se ampliam os sintomas antes apresentados para os adultos, também para as crianças. Será somente no ano 2013, no DSM-5 (APA, 2013), que o diagnóstico aparece com algumas características que o diferenciam do diagnóstico em adultos sob a denominação de Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor. Para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-5º, o transtorno disruptivo de desregulação do humor é um novo diagnóstico referente à apresentação de crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental. Essas características são referentes aos transtornos depressivos em crianças de 6 até 12 anos de idade (FERNANDEZ LIMA; SCHÜNKE; MOSMANN, 2020, p. 56). A partir desse momento se repetirá, uma e outra vez, que os altos índices de depressão infantil encontrados pelos estudos nacionais e internacionais, justificam a necessidade de pesquisas que avaliem com maior precisão a depressão em crianças. Nesse mesmo sentido o site do Instituto de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência (INPD) afirma que existem sintomas que diferenciam a depressão em adultos e crianças, eles são: “irritação exagerada, queda no rendimento escolar e retraimento social” (INPD, 2021, [n.d.]). Os mesmos sintomas identificados como centrais pelos expertos no campo da psiquiatria, reaparecem no campo da pediatria, defendendo a atribuição desse diagnóstico também a crianças muito pequenas, em idade pré-escolar. Em crianças pré-escolares (menores de seis anos), a manifestação clínica mais comum é representada pelos sintomas físicos, tais como dores (principalmente de cabeça e abdominais), fadiga e tontura. Goodyer cita que aproximadamente 70% dos casos de depressão maior em crianças apresentam queixas físicas. As queixas de sintomas físicos são seguidas por ansiedade (especialmente ansiedade de separação), fobias, agitação psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite e alterações do sono (BAHLS, 2002, p. 260). Podemos imaginar que a perda do prazer de brincar, as dificuldades na escola, as alterações de sono e apetite, a agitação, podem ser simples manifestações do fato de que essas pequenas crianças, com dificuldade para verbalizar suas emoções, podem estar passando por situações adversas, tais como, abuso sexual, isolamento, bullying, abandono parental, ser objeto de racismo, sentir tristeza por dificuldades que a família está atravessando, ou problemas de relacionamento com familiares e amigos. A literatura do campo da psiquiatria, da medicina e da pedagogia, áreas que participam diretamente no processo de construção do diagnóstico de depressão na infância, por muito tempo sustentaram que a depressão só podia ocorrer em adultos. Posteriormente, se começou a
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 7falar de depressão em adolescentes, a seguir de depressão de crianças em idade escolar, e nos últimos anos, começa a aparecer timidamente a literatura dedicada a falar da depressão em crianças menores de 6 anos, isto é, em idade pré-escolar. Ainda são poucos os estudos dedicados a essa faixa etária, como bem apontam Mariana Rangel Pande, Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Tatiana Wargas de Faria Baptista (2020). Porém, a atribuição de diagnósticos ou a prescrição de psicofármacos na primeira infância parece ser um fato mais frequente do que mostra a literatura. Por exemplo, o trabalho de Joan Luby, publicado em 2010, Preschool Depression: The Importance of Identification of Depression Early in Development, aponta o que considera como um grave erro da psiquiatria e da psicologia. O erro é que eles não se ocuparam antes de identificar a existência de depressão em crianças muito pequenas, crianças de dois e três anos. Para Luby (2010, p. 91, tradução nossa): “A continuidade longitudinal da depressão pré-escolar até a idade escolar foi estabelecida, sugerindo que a depressão pré-escolar é uma manifestação precoce do transtorno infantil posterior”. Esses argumentos são incansavelmente repetidos para justificar a identificação de patologias psiquiátricas na infância, embora existam múltiplas referências a que a psiquiatrização precoce de problemas de comportamento ou emocionais, pode vir a ser a porta de entrada de uma sucessão de novos diagnósticos psiquiátricos a ser tratados com novos fármacos. Isso é o que aparece retratado no estudo analisado por Pande, Amarante e Baptista (2020) no texto “Este ilustre desconhecido”. A pesquisa de Silva et al, ali referenciada parece indicar que é necessário ter muita cautela quando afirmamos que a identificação precoce é uma estratégia protetora para a vida das crianças. Lemos ali que: Foram analisados 348 prontuários de um serviço de saúde no Rio Grande do Sul, entre 1998 e 2008. O estudo demonstrou que as crianças (em idade pré-escolar) que faziam uso dos medicamentos permaneciam por mais tempo em atendimento no serviço, e tinham menos registros de alta e melhora do que aquelas somente em psicoterapia. Identificou também que, com o passar dos anos, diminuiu o número de crianças que ingressaram ao serviço, mas aumentou o número daquelas medicadas (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020, p. 2307). Esse estudo indica que não parece ser tão efetivo antecipar e diagnosticar uma criança na primeira infância, pois elas podem permanecer mais tempo com o diagnóstico e, consequentemente, mais tempo utilizando antidepressivos. Por outra parte, parece ser difícil separar este novo diagnóstico de outras doenças psiquiátricas prevalentes na infância. Existem superposições, comorbidades e diagnósticos múltiplos, um fato que parece inevitável quando consideramos a semelhança dos sintomas que definem quadros psiquiátricos na infância, tais
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 8como o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), ansiedade, depressão, e o Transtorno Opositor Desafiador (TOD) ou depressão infantil. Assistimos assim a uma verdadeira inflação diagnóstica no campo da infância. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) até 20% de crianças e adolescentes apresentam doenças mentais incapacitantes no mundo. No Brasil os dados são semelhantes, “um documento do Ministério da Saúde de 2005 revelou que entre 10 e 20% de crianças e adolescentes sofreriam de transtornos mentais e, dentre estes, de 3 a 4% precisariam de tratamento intensivo” (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020, p. 2306). Um fato que se agravou severamente quando se aproxima o fim da pandemia. Fala-se da necessidade de identificar a depressão na primeira infância porque se dirá que essa é uma doença que afeta diretamente o cérebro e que pode interferir no desenvolvimento. Porém, a psiquiatrização precoce de problemas de comportamento ou emocionais parece ser a porta de entrada de uma sucessão de novos diagnósticos psiquiátricos, que serão tratados com novos fármacos. Vemos assim que o ponto de partida dos motores de identificação é a criação das normas definida pelos DSM. A partir desses diagnósticos se procederá a contar os casos, insistindo na importância de realizar uma detecção precoce, cada vez mais cedo, apresentando números alarmantes do impacto que seria na adolescência e na sua vida adulta, deixar de intervir e tratar as crianças. Por exemplo, o site da Sociedade Brasileira de Pediatria, informa em 2019, que: “Embora a prevalência real da depressão infantil ainda seja desconhecida no Brasil, estima-se que a doença está se tornando um problema de saúde pública, pois dados de tentativas ou consumação de suicídios têm aumentado na adolescência e em idade cada vez mais precoce”. (SBP, 2019, [n.d.]). Argumentos como esse levam a criar uma verdadeira indústria de identificação de casos de depressão infantil cada vez mais precoce. Pois, se dirá que de esse modo se poderá evitar ou antecipar a ocorrência de tentativas de suicídio na adolescência. Nesse contexto de alarma, os esforços por enumerar (contar) a quantidade de crianças que supostamente padecem de transtornos psiquiátricos na primeira infância, se multiplicou na literatura ao longo dos últimos 10 anos, apresentando dados e estudos realizados com crianças cada vez mais jovens. Por exemplo: No estudo coorte de nascimento realizado em Pelotas no Rio Grande do Sul, com o intuito de investigar o início precoce de transtornos psiquiátricos em 2004, 4.231 bebês foram avaliados, juntamente com suas mães, nas primeiras 24 horas de vida. [...] 3.585 crianças (84,7% das crianças de coorte originais) foram reavaliadas quanto tinham 6 e 7 anos de idade. A prevalência de
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 9transtornos mentais foi de 13,2%, e os quadros mais frequentes foram os transtornos de ansiedade, déficitde atenção/hiperatividade, o transtorno opositivo desafiador ou de conduta o transtorno depressivo. Sendo 17% apresentavam alguma comorbidade (FERNANDES LIMA; SCHÜNKE; MOSMANN, 2020, p. 55). Se analisamos esses dados a partir dos motores para modelar pessoas, propostos por Hacking (2006), veremos que para poder contar os casos (motor 1) e estabelecer correlações (motor 4), a partir da definição de um conjunto de normas (motor 3), será preciso proceder a quantificar (motor 2) essas normas que foram definidas pelo DSM, a partir de certos instrumentos específicos. Esse segundo motor, a quantificação, transformou-se num verdadeiro campo de batalha para construir e validar instrumentos de avaliação da depressão infantil. Assim, um conjunto de estratégias psicométricas de avaliação foi construída, cabendo aos países periféricos, como Brasil e outros países de américa latina, limitar-se a realizar o processo de validação dos testes e escalas realizadas nos centros de pesquisa internacionalmente reconhecidos. Desconsidera-se o fato que esses testes e essas escalas, foram criados em contextos sociais e culturais que pouco ou nada tem a ver com o dia a dia das crianças brasileiras ou latino-americanas. Ao mesmo tempo, proliferam estudos que se dedicaram a mostrar as sutis diferenças existentes entre as escalas de avaliação para depressão em adultos e crianças. Existem inventários ou escalas de avalição realizados por profissionais da saúde ou da educação e inventários de autoavaliação. A escala de autoavaliação mais utilizada em contextos educacionais e de saúde é a Children's Depression Inventory(CDI) I e II (CDI.II, 2022), considerado como o instrumento mais comum na identificação de sintomas depressivos na infância e cuja aplicação tem um tempo estabelecido entre 5 e 15 minutos. Esse é o primeiro instrumento elaborado para estudar os sintomas de depressão na infância, foi proposto por Maria Kovacs em 1979, e se utiliza até hoje. Essa escala de autoavaliação conta com 27 itens e está destinada a identificar os sintomas de depressão em crianças em idade escolar, o objetivo dessa padronização não se limita à realização de estudos epidemiológicos, populacionais e comparativos entre diferentes países, eles têm uma pretensão clínica muito clara, chegando a ser considerada como a melhor estratégia para realizar um diagnóstico de depressão infantil. Para muitos profissionais da área de educação e do campo psi, “as avaliações objetivas, como questionários, escalas de autoavaliação e inventários, são instrumentos mais aplicados e são preferidos em relação às entrevistas clínicas” (CRUVINEL; BORUCHOVITCH; SANTOS, 2008, p. 472). Existem diversos trabalhos que se dedicaram a validar as escalas de avaliação de depressão infantil internacionais no Brasil, como por exemplo, o Inventário de depressão
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 10infantil - CDI: estudo de adaptação com escolares de João Pessoa(GOUVEIA et al., 1995) ou Escala de Avaliação de Depressão para Crianças(BARBOSA et al., 1997). Porém, esses e outros trabalhos semelhantes compartilham preocupações exclusivamente técnicas. Os problemas apresentados para escolher uma ou outra escala de avaliação são de ordem exclusivamente quantitativa e estatística. Indicam-se dados tais como os fatores de risco, ponto de corte, análise fatorial exploratória e de consistência interna, variáveis envolvidas, mas nada se fala sobre o mundo ou sobre o contexto de vida das crianças. A preocupação está em oferecer testes e instrumentos cada vez mais apurados do ponto de vista estatístico, que garantam sua adequação às diferentes etapas de vida de um indivíduo, desde a infância até a vida adulta. Referindo-se à depressão em idade pré-escolar Joan Luby (2010, p. 92, tradução nossa), argumenta que: Um avanço importante que levou a essa descoberta (da depressão na primeira infância), foi o desenvolvimento de entrevistas psiquiátricas apropriadas para a idade, que podem avaliar os sintomas depressivos da forma como se manifestariam em uma criança pequena, em oposição à forma como se manifestariam em um adulto. Essas chamadas “traduções de sintomas ajustados à idade” são a chave para capturar a depressão e outros transtornos mentais em crianças pequenas. A adaptação dos instrumentos de avaliação para depressão infantil internacionalmente utilizados para diferentes países e para diferentes faixas etárias é considerada, por muitos, como sendo a estratégia fundamental de identificação, para definir o diagnóstico. No caso concreto da validação de testes para depressão infantil em alunos da pré-escola, a literatura aponta algumas dificuldades para aplicar escalas de autoavaliação, considerando que crianças muito pequenas podem ter dificuldade para entender o responder algumas perguntas. A solução encontrada pelos pesquisadores foi utilizar escalas de avaliação externas. Um estudo elaborado por Andriola e Cavalcante (1999) que é amplamente referenciado na literatura sobre depressão infantil, propõe transformar o instrumento CDI, para que ele possa ser respondido, já não pelos alunos de pré-escola, mas sim por seus professores. O instrumento proposto contava com 22 itens e cada uma das professoras devia escolher cinco ou seis alunos, de acordo a um critério muito ambíguo como alunos próximos à professora(ANDRIOLA, CAVALCANTE, 1999), para garantir respostas mais fidedignas. A amostra foi composta de 345 crianças pré-escolares da cidade de Fortaleza (CE), com idade média de 5 anos, sendo em sua maioria meninas. Para que a avaliação possa ser considerada fidedigna os autores afirmam que pelo menos uma suposição tem que ser feita: “a variável medida (depressão) pode ser
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 11dicotomizada, isto é, os sujeitos têm depressão ou não”(ANDRIOLA; CAVALCANTE, 1999, [n.d.])Após a aplicação desse instrumento os pesquisadores concluíram que: O dado de que 3,9% das crianças em idade pré-escolar, na cidade de Fortaleza, possuem prevalência à depressão, está na mesma faixa percentual encontrada pelos estudos da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry(1996), cujos valores flutuaram entre três e seis por cento. [...] Esses dados destacam a importância que assume o diagnóstico da depressão infantil, pois segundo a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, sem a ajuda necessária, danos graves podem vir a ocorrer na vida da criança, comprometendo a sua autoestima, o desempenho escolar e os relacionamentos pessoais (ANDRIOLA; CAVALCANTE, 1999, p. 6). Por fim, o que é que os autores propõem como sendo uma intervenção necessária, dado esse número elevado de casos de depressão em alunos de pré-escola que parecem ter identificado? Bem, a solução proposta para esse complexo problema estatístico e matemático proposto pelos autores, não será outra que farmacológica. Ocorre que, quando a criança não é tratada a tempo, poderá desenvolver padrões de comportamento que se tornam resistentes a mudanças. Em casos específicos, quando a criança apresenta um quadro de certa gravidade. Recomenda-se tratamento medicamentoso e/ou psicoterápico, devido, principalmente à presença de comportamentos e/ou pensamentos ligados ao suicídio. (AMARAL; BARBOSA, 1990 apudANDRIOLA; CAVALCANTE, 1999, p. 3). Passamos assim dos motores de identificação aos motores de intervenção, que se centram, em sua grande maioria, em intervenções terapêuticas psicofarmacológicas. Os motores de intervenção na depressão infantil O marketing centrado na divulgação do diagnóstico de depressão infantil, apresenta uma e outra vez um mesmo argumento: “Ao contrário do que muitos pensam, criança também sofre de depressão”. Afirma-se que a depressão, que sempre pareceu um mal exclusivo dos adultos, hoje em dia afeta muitas crianças e adolescentes no mundo e que é necessário identificar precocemente a depressão infantil para prevenir problemas futuros pois deve considerar-se como um precursor da depressão adulta. Como já foi dito, os psiquiatras começaram a prescrever fluoxetina incialmente aos adultos, logo aos adolescentes menores de 18 anos e, finalmente, “começaram a experimentar a prescrição de ISRS em crianças, incitando às empresas farmacêuticas a promover produtos destinados à infância, como uma versão liquida de Prozac para permitir a prescrição de doses inferiores à capsula padrão de 20 miligramas” (TIMIMI, 2021, p. 83, tradução nossa). Desse
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 12modo entre os anos 1992 e 2001 tanto nos Estados Unidos quanto na Inglaterra as prescrições a crianças e adolescentes aumentaram dez vezes, independente de existir ou não autorização da U.S. Food and Drug Administration (FDA)para uso dessa droga na infância. Nesse mesmo período a indústria farmacêutica patrocinou pesquisas para verificar a eficácia da droga no tratamento de crianças. Entre os ISRSs a fluoxetina é o único agente aprovado pela Food and Drug Administration(FDA) para uso na depressão em crianças a partir dos 8 anos de idade. É considerada a medicação de primeira escolha para tratar crianças e adolescentes com depressão por sua eficácia e sua segurança comprovadas (CURATOLO; BRASIL, 2005, p. 173). O argumento para a rápida difusão dos ISRS, está dado pela hipótese serotonínica da depressão, a ideia de que existiria um desequilíbrio nos neurotransmissores, mais especificamente um déficit de serotonina, que poderia ser restabelecido com o medicamento. A referência ao modelo médico, mas particularmente a um desequilíbrio neuroquímico, e a insistência em que a depressão na infância é uma doença que pode ser curada com um fármaco, constitui o eixo em torno do qual se constroem os modelos de intervenção na depressão infantil, mesmo que essa hipótese de uma causa biológica (neuroquímica) da depressão, não tenha sido demostrada. Autores como Robert Whitaker (2015), Peter Gotszche (2016) e Sami Timimi (2021), centraram seus trabalhos nas contradições existentes nas publicações científicas dedicadas avaliar os efeitos adversos dos antidepressivos, particularmente em crianças, e os estudos duplo cego que mostraram a poca eficácia dos antidepressivos quando são comparados ao uso de placebo. Quando saíram ao mercado o Prozac e outros ISRS, qualificados como miraculosos, se disparou a prescrição de antidepressivos em crianças. A porcentagem de crianças medicadas com esses fármacos triplicou-se entre 1988 e 1999, no ano 2002 um de cada 40 crianças tomava antidepressivos nos EEUU (WHITAKER, 2015, p. 279). De acordo com Gotszche (2016) esse aumento se deveu a uma imensa campanha de marketing, sustentada em publicações cientificas que tinham ocultado a realidade dos dados das pesquisas. Os efeitos adversos eram subestimados ou omitidos exaltando supostos benefícios não comprovados. Perante a aparição desses estudos a FDA aprovou o uso de Prozac na infância, porém, pouco mais tarde começaram a aparecer cada vez mais evidencias de casos de crianças que se suicidaram ou tiveram ideações suicidas.
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 13As críticas e as denúncias sobre os efeitos adversos dos antidepressivos no campo da infância se multiplicaram rapidamente. Alguns estudos, como o “Estudo 329” publicado no ano 2001 e analisado por Peter Gotszche (2016), em Psicofármacos que matam y denegación organizada, foi financiado pelo laboratório Glaxo Smith and Klein. Esse estudo afirmava que a paroxetina (Paxil), um ISRS era bem tolerado em adolescentes, estudos posteriores realizados sobre esses mesmos dados evidenciaram que de fato o resultado tinha sido fraudado e que não existia diferença entre o grupo que utilizou a droga e o grupo que utilizou Placebo (GOTSZCHE, 2016). Outras falsas alegações foram descobertas nesse período e foram retratadas em um documentário da BBC de Londres, denominado Panoranaque atingiu uma enorme difusão. No livro Insaine Medecine, Timimi (2021) comenta que depois de exibido o documentário, a BBC recebeu milhares de ligações de pacientes que afirmavam sentir os efeitos colaterais descritos, ansiedade, impulsos agressivos e sentimentos suicidas, depois de tomar antidepressivos. Perante essas informações no ano 2003 o Reino Unido emitiu novas orientações aos médicos afirmando que os antidepressivos não deviam ser prescritos para crianças menores de 18 anos, um fato que conseguiu diminuir a prescrição por um período. Voltando, pouco tempo depois, aos parâmetros anteriores de prescrição e consumo. Nos Estados Unidos ocorreu um movimento semelhante, as críticas foram acumulando-se, até que no ano 2004 a FDA emitiu um comunicado conhecido como “alerta de caixa preta”, um aviso que deveria ser apresentado em fundo preto, com o cabeçalho em maiúscula e texto impresso com letras em negrito. Essa faixa deveria estar presente na ordem de prescrição da medicação, indicando que o medicamento tem efeitos colaterais graves, neste caso concreto trata-se de divulgar o risco que o medicamento apresenta para incitação ao suicídio, ou ideações suicidas, quando prescrito para crianças e adolescentes menores de 18 anos. O comunicado “alerta de caixa preta” surgiu como resposta a um estudo realizado por nove empresas farmacêuticas que concluiu que o tratamento com ISRS duplicava o risco de suicídio em crianças, quando comparados com o grupo que recebeu placebo. Outras evidencias contrárias à eficácia do uso de antidepressivos na infância se acumularam nos últimos anos. Recentemente, Peter Gotszche (2021) apresentou uma meta-análise mostrando que existiam evidências consistentes de efeitos colaterais graves dos antidepressivos em crianças medicadas com ISRS, destacando seus efeitos viciantes e incapacitantes, e reiterando que os ISRS podem ser a causa do aumento de suicídios em crianças. Apesar das evidências acumuladas os antidepressivos continuam sendo prescritos para adolescentes, crianças em idade escolar, e crianças em idade pré-escolar, em todo o mundo.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 14No caso concreto de Brasil é possível observar uma verdadeira publicidade encoberta dos antidepressivos para a infância e a primeira infância, com permanentes alertas dirigidos aos pais sobre o risco que implicaria não diagnosticar e tratar precocemente a doença. Mesmo que não existam publicações científicas sobre a prescrição de antidepressivos na primeira infância, o tratamento preconizado está centrado na conjunção entre terapia comportamental e drogas psiquiátricas, afirmando que os ISRS permitem reestabelecer o equilíbrio alterado dos neurotransmissores, particularmente da serotonina. Um dos exemplos dessa indicação aparece no artigo “Depressão na infância: peculiaridades no diagnóstico e tratamento farmacológico”: Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) atualmente são considerados os agentes de primeira escolha no tratamento da depressão na criança. Esses agentes são prescritos com mais frequência em virtude de sua eficácia comprovada nessa população, assim como pelo seu perfil mais favorável de efeitos adversos (CURATOLO; BRASIL, 2005, p. 172). Considerações finais Observamos assim os motores que participam na descoberta da depressão infantil: a normalização, pela definição do diagnóstico; a biologização, pela identificação com a aplicação de escalas psicométricas; a cerebralização, pela construção da hipótese do desequilíbrio neuroquímico, neste caso déficit de serotonina; a farmacologização, pela suposta eficácia dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS). Essas estratégias induzem uma completa transformação do modo como a criança se pensa a si mesma, provocando um efeito looping no modo de definir seu self, suas emoções e comportamentos. Esse efeito looping nunca é unívoco, pode levar à que a criança se identifique com o rótulo, traduzindo sua tristeza em termos médicos e considerando-se doente ou pode fazer que essa criança tenha uma reação de não reconhecimento de si como depressivo enunciando aquelas situações que provocaram o sofrimento, situações como bullying, racismo, sexismo ou abuso moral ou sexual, fatos que uma vez enunciados permitirão entender suas emoções em um contexto não médico e desse modo politizar o sofrimentos. Como já foi dito, as classificações, uma vez integradas à vida dos indivíduos, modificam o modo como eles se observam a si mesmos. Certamente existem múltiplas formas de interação entre o sujeito e a classificação, porém, quando se trata de crianças e ainda mais de crianças em idade pré-escolar, uma vez definido o diagnóstico de depressão, elas se verão forçadas a participar de um ritual de identificação, justamente porque existem instâncias de burocratização (motor 9), que operam em âmbitos como a escola, a família ou as redes de assistência social,
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 15instâncias que levarão a criança a pensar seu sofrimento em termos biológicos, como uma doença que deve ser tratada com um fármaco. Esse processo de identificação pode criar um rótulo e um estigma de doente mental em crianças que estão vivenciando situações de profunda tristeza por contextos de vida adversos, que serão silenciados e permanecerão inalterados a partir do momento que o sofrimento se individualiza, se biologiza e se medicaliza. Limitar-se a contar sintomas a partir de escalas psicométricas que definem que o é normal e o que é patológico de acordo aos critérios estabelecidos pela APA, pode levar a silenciar os problemas reais e a naturalizar situações de violência, abuso, racismo, extrema pobreza, solidão ou bullying. Pois, como já foi dito, nessas escalas não existe espaço para deter-se nos relatos da vida das crianças. O nome que damos às pessoas, neste caso o diagnóstico de depressão infantil, pode ter um impacto decisivo no modo como cada indivíduo se constitui como sujeito (motor 10). Por essa razão, parece ser cada vez mais necessário politizar o sofrimento psíquico e pensar nas dificuldades individuais e nos problemas sociais que estão implícitos na utilização dessa tecnologia de atribuição de identidades que leva a desconsiderar o conteúdo da queixa dos pacientes e a registrar somente aquilo que foi definido a priori como relevante pelas escalas de avaliação. AGRADECIMENTOS: O presente trabalho foi financiado com recursos do projeto CAPES/Cofecub: Os saberes expertos no domínio da infância. REFERÊNCIAS APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-1). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1952. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1980. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1994. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington. Arlington: American Psychiatric Association, 2013. ANDRIOLA, W. B.; CAVALCANTE, L. R. Avaliação da depressão infantil em alunos da pré-escola. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 12, n. 2, 1999. Disponível em: https://www.scielo.br/j/prc/a/6RZ6Vncq9yYcqMhJcqfLg7b/?lang=pt. Acesso em:27 jul. 2022.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 16BAHLS, S.-C. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 5, p. 359-366, 2002. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jped/a/XNZvJXVVDXtP9xm6ddZbsWg/?lang=pt. Acesso em: 18 jul. 2022. BARBOSA, G. et al.Escala de Avaliação de Depressão para Crianças. Revista de Neuropsiquiatria da Infancia e da adolescência, v. 5, n. 1, 1997. CDI.II. Children's Depression Inventory. APA American Psychiatric Association. Disponível em: https://www.apa.org/obesity-guideline/depression-inventory.pdf. Acesso em: 15 maio 2022. CRUVINEL, M.; BORUCHOVITCH, E.; SANTOS, A. A. A. Inventário de depressão infantil (CDI): Análise dos parâmetros psicométricos. Fractal-Revista de Psicologia, Niterói, v. 20, n. 2, p. 473-490, 2008. CURATOLO, E.; BRASIL, H. Depressão na infância: peculiaridades no diagnóstico e tratamento farmacológico. Jornada Brasileira de Psiquiatria, v. 54, n. 3, p. 170-176, 2005. DAVIES, J. Sedated. How Modern Capitalism created our mental health crisis. London: Atlantic books, 2021. FERNANDES LIMA, M. O. F.; SCHÜNKE, L. K.; MOSMANN; C. P. Instrumentos de avaliação da depressão infantil: revisão integrativa da literatura. Revista Brasileira de Psicoterapia, Porto Alegre, v. 22, n. 1, p. 53-69, 2020. GOTSZCHE, P. Psicofármacos que matam y denegación organizada. Barcelona: Los Libros del Lince, 2016. GOTSZCHE, P. Lixo dentro, Lixo fora: A Mais Nova Metanálise Cochrane de Comprimidos da Depressão para Crianças. Mad in Brasil, 21 ago. 2021. Disponível em: https://madinbrasil.org/2021/08/lixo-dentro-lixo-fora-a-mais-nova-metanalise-cochrane-de-comprimidos-da-depressao-para-criancas/. Acesso em: 13 maio 2022. GOUVEIA, V. et al. Inventário de depressão infantil - CDI: Estudo de adaptação com escolares de João Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 4, n. 7, 1995. HACKING, I. Neuf impératifs des sciences qui classifient les gens. Paris: College de France, 2006. HACKING, I. Kinds of People: Moving Targets. British Academy Lecture, 2007. HORWITS, Allen. Creating mental illness. Chicago: The University of Chicago Press, 2002. INPD. Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência. Depressão é um transtorno que afeta, sim, crianças e adolescentes. São Paulo: INPD, 2021. Disponível em: http://inpd.org.br/?noticias=depressao-e-um-transtorno-que-afeta-sim-criancas-e-adolescentes. Acesso em: 15 maio 2021.
image/svg+xmlConsiderações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 17LAVAL, C.; DARDOT, P. A nova razão do mundo. Ensaio sobre a sociedade neoliberal. São Paulo: Boitempo, 2016. LUBY, J. Preschool Depression. Current Directions. Psychological Science, v. 19, n. 2, p. 91-95, 2010. ROSE, N. Our psychiatric furure. Cambridge: Polity Press, 2019. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Aumento da depressão na infância e adolescência preocupa pediatras. Rio de Janeiro, ago. 2019. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/aumento-da-depressao-na-infancia-e-adolescencia-preocupa-pediatras. Acesso em: 13 maio 2022. PANDE, M. R.; AMARANTE, P. D. C.; BAPTISTA, T. W. F. Este ilustre desconhecido: considerações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25 n. 6, p. 2305-2313, 2020. TIMIMI, S. The Scientism of Childhood and Adolescent Depression. Mad in America, Cambridge, ago. 2018. Disponível em: https://www.madinamerica.com/2018/08/the-scientism-of-childhood-and-adolescent-depression/. Acesso em: 13 maio 2022. TIMIMI, S. Insane Medicine: How the Mental Health Industry Creates Damaging Treatment Traps and How you can Escape Them. Las Vegas: Palgrave, Macmillan, 2021. WHITAKER, R. Anatomia de una epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales. Madrid: Ed. Capitan Swing, 2015.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 18Como referenciar este artigo CAPONI, Sandra. Considerações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância: O caso da depressão infantil.Estudos de Sociologia, Araraquara, v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718. DOI: https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 Submetido em: 15/06/2022 Revisões requeridas em: 10/07/2022 Aprovado em: 12/08/2022 Publicado em: 30/09/2022 Processamento e edição: Editora Ibero-Americana de Educação. Correção, formatação, normalização e tradução.
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 1CONSIDERATIONS ON THE PRESCRIPTION OF PSYCHODRUGS IN EARLY CHILDHOOD: THE CASE OF CHILDHOOD DEPRESSION CONSIDERAÇÕES SOBRE A PRESCRIÇÃO DE PSICOFÁRMACOS NA PRIMEIRA INFÂNCIA: O CASO DA DEPRESSÃO INFANTIL CONSIDERACIONES SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN LA PRIMERA INFANCIA: EL CASO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Sandra CAPONI1ABSTRACT: Taking as a starting point the motors for modeling people proposed by Ian Hacking, I analyze the motors involved in the definition of childhood depression. I consider psychiatric classifications, psychometric scales, the neurochemical imbalance hypothesis, particularly serotonin deficits, as well as the supposed efficacy and adverse effects of antidepressants, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). I argue that these strategies induce a complete transformation in the way children think of themselves, causing a loop effect in the way they define their self, emotions, and behaviors, while silencing the social causes of suffering. KEYWORDS: Depression. Childhood. Antidepressants. DSM. Social causes. RESUMO: Tomando como ponto de partida os motores para modelar pessoas propostos por Ian Hacking, analiso os motores envolvidos na definição de depressão infantil. Considero as classificações psiquiátricas, as escalas psicométricas, a hipótese de desequilíbrio neuroquímico, em particular o déficit de serotonina, bem como a suposta eficácia e efeitos adversos de antidepressivos como os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (Selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs). Argumento que estas estratégias induzem uma transformação completa na forma como as crianças pensam sobre si mesmas, causando um efeito looping na forma como definem o seu self, suas emoções e seus comportamentos, ao mesmo tempo que silenciam as causas sociais dos sofrimentos. PALAVRAS-CHAVE: Depressão. Infância. Antidepressivos. DSM. Causas sociais. 1Federal University of Santa Catarina (UFSC), Florianópolis – SC – Brazil. Department of Sociology and Political Science. Postgraduate Program in Political Sociology (PPGSP) and Center for Sociology and History of Health Sciences (NESFhIS). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8180-944X. E-mail: sandracaponi@gmail.com
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 2RESUMEN:Tomando como punto de partida los motores para modelar a las personas propuestos por Ian Hacking, analizo los motores que intervienen en la definición de la depresión infantil. Considero las clasificaciones psiquiátricas, las escalas psicométricas, la hipótesis del desequilibrio neuroquímico, en particular el déficit de serotonina, así como la supuesta eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sostengo que estas estrategias inducen una transformación completa en la forma en que los niños piensan sobre sí mismos, provocando un efecto de bucle en la forma en que definen su yo, sus emociones y sus comportamientos, al tiempo que silencian las causas sociales de los sufrimientos.PALABRAS CLAVE:Depresión. Infancia. Antidepresivos. DSM. Causas sociales. Introducion Daily, we observe in the media, in schools, in family relationships and in social networks, how this process was naturalized by which emotions and behaviors typical of childhood, which until recently were considered normal, came to be considered as psychiatric pathologies that can be diagnosed according to the parameters of normality and deviation established by Diagnostic Manuals such as the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) or the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Thus, any deviation from the supposed normality will be presented as a disease, stating that, in the same way as any organic disease whose biological cause is already known, it must be treated with medical-pharmacological interventions. Thus, the prescription of psychotropic drugs in early childhood was spread as a natural fact, arguing that in this way it would be possible to avoid the chronicity of an irreversible psychiatric pathology in adult life. It is often said that this increase in the number of diagnoses is due to the appearance of more accurate identification mechanisms of diseases that would have made it possible to detect subclinical symptoms, which previously went unnoticed in early childhood, now detectable through increasingly accurate psychometric tests and scales. This perspective of analysis, today hegemonic, while depoliticizing psychic suffering, ignoring the social contexts that cause sadness and helplessness, affirms that there have always been children with mental disorders, but that only now we have the scientific advances that allow us to identify the symptoms of a psychiatric illness that may cause an abnormal development. Authors from the field of critical psychiatry such as Sami Timimi (2021; 2018) or Allen Horwitz (2002) and social scientists such as Nicolas Rose (2019) and James Davis (2021), among others, have shown the weakness of this explanatory model based on medical categories.
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 3They insist that there is little or no evidence on the supposed neurochemical causes that would explain the origin of these mental disorders. Timimi (2018), for example, considers that there are two other possibilities to explain the dramatic increase in mental disorders in childhood. The first is that, in fact, it is possible to affirm that there is a real increase in psychological suffering and socially unwanted behaviors in childhood, but that this increase would be linked to social, economic and environmental changes resulting from the demands and the spirit of competition typical of neoliberal societies, whose direct impacts on the way of organizing family and individual life, have been well studied by authors such as Christian Laval and Pierre Dardot (2016). The second possibility refers to a social change in the way we manage our emotions and, consequently, in the way we connect with children's emotions and behaviors. This occurs when parents and teachers turn feelings of sadness or frustration, or their children's unwanted behaviors, into medical problems. Timimi (2018) understands that these two possibilities, the increase in psychological distress in childhood, and the change in the way of naming feelings using medical and diagnostic categories, are not mutually exclusive, but interact as two phases of the same phenomenon. We can say that currently, certain cultural and environmental changes produce an increase in certain emotional and behavioral problems in childhood, changing our perception of the mental health of children and adolescents. Unfortunately, this new perception favors a medical approach to suffering, emotions and behaviors, changing our way of managing conflicts and our daily practices of education and care. These changes caused by the medicalization of everyday suffering, in turn, contribute to creating new health problems in the field of childhood (TIMIMI, 2018). The iteration between the way we designate the subjects and the subjectivation process can be explored from what Ian Hacking (2007) calls the looping effect. He will say that in order to understand the true dimension of this interaction between the way we name emotions and behaviors and the process of construction of subjectivity, it is necessary to locate a key element between the name we give to classified people, in this case to children, and the processes of subjectivation linked to these names. Hacking (2007) considers that for a category, in our case a diagnosis, to produce effects on classified subjects, it is necessary to rely on the mediation of a third element, those who are considered “experts”, in health, education or child development. We know that when we classify people, when we assign them a diagnosis, there will inevitably be consequences for these subjects. This means that creating classifications, defining “types of people”, necessarily implies creating an interactive relationship. But, for a name or a category to start its creative work (HACKING, 2006), it is necessary, first of all, that the one
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 4who speaks, the one who enunciates a classification or a diagnosis, the one who places us inside this or that category, is imbued with a certain power or recognition. It will be necessary that there is a certain authority conferred on the subject of enunciation, an authority conferred by certain institutions, such as the school, medical knowledge or psi knowledge. So, for a classification to have any effect on the classified subjects, there are at least five variables that are at play: (1) people situated within the category, in our case, children identified with the category of childhood depression ; (2) the category of infantile depression that will appear with force in the year 1990; (3) the experts (educators, psychologists, psychiatrists, pedagogues, neurologists or pediatricians) capable of classifying these children as being depressed; these experts must be located in (4) institutions such as schools, hospitals, health centers etc. These institutions must build their classifications from a certain type of (5) knowledge (HACKING, 2007), constructed from tests, measurement scales, normality and deviation curves, which allows differentiating a depressive child from a non-depressive child. For these experts, today this knowledge is objectively defined in the ICD-10 and the DSM-5 (APA, 2013). In the last 20 years, the importance of expert knowledge in the field of childhood has grown. Increasingly, parents, family members and teachers turn to “experts” to guide them in the management of children's development and education processes. According to Timimi (2018, p. 2, our translation): It seems to me that we have professionalized the growing process to the point that many parents and other adults in caregiving positions (such as teachers) are afraid to actively intervene to guide the children in their care. They may feel that they need an “expert” to better understand what is the right thing to do with their children. Through expert knowledge, children are measured, compared and classified using pre-defined norms and guidelines. Although it is not possible to say that there are two identical ways of constructing classes of subjects, it is possible to identify certain strategies that these expert knowledges use to create categories of people. Hacking (2006, 2007) called this set of strategies “engines to model people” (HACKING, 2006, p. 12; 2007, p. 14, our translation). These engines are described as: (1) Count; (2) Quantify; (3) Create standards; (4) establish correlations; (5) medicalize; (6) biologize; (7) transform into genetic; (8) Normalize; (9) bureaucratize; (10) claim identity. The first four are identification engines and the last four are intervention engines, thelast being a subjectivation engine, the one that refers to (10) claiming identity. Although, when
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 5assigning a diagnosis to a particular child, the identification engines precede the intervention engines, it is necessary to emphasize that the historical construction of the diagnosis of childhood depression emerged as a consequence of an explanatory inversion: it was from the appearance of a antidepressant that could be considered suitable for consumption in childhood, that is, from the preexistence of intervention engines, that the diagnostic category was consolidated and disseminated. When we refer particularly to the diagnosis of childhood depression and place this category in the network of experts linked to hegemonic biological psychiatry, we will see that the privileged strategy for normalizing behavior will be the prescription of an antidepressant. Since the appearance of a type of antidepressant, the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI), particularly with the appearance of Prozac, the diagnosis of childhood depression has become an increasingly widespread medical category in the childhood field. We see that the discovery engines presented by Hacking (2006) appear distributed in a very peculiar way when we refer to the category of childhood depression. On the other hand, and considering the serious side effects of antidepressants in childhood, as well as the insistent affirmation that depression will accompany children throughout their lives, it seems inevitable to imagine that both the enunciation of the diagnosis and the use of drugs, constitute severe limitations for the creation of a subjectivation process capable of opposing or resisting this attribution of identity. The identification engines in childhood depression Depression as a mood disorder in adults is an old acquaintance that appears in the Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders referenced, in one way or another, since 1952 (APA, 1952). However, childhood depression in the field of psychiatry has a historical moment of birth, which is very recent. In the 1980 DSM-3 (APA, 1980), there is no reference to childhood depression; however, in the DSM-IV (APA, 1994) the symptoms previously presented for adults are extended to children as well. It will only be in the year 2013, in the DSM-5 (APA, 2013), that the diagnosis appears with some characteristics that differentiate it from the diagnosis in adults under the name of Disruptive Mood Dysregulation Disorder. For the Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders-5, disruptive mood dysregulation disorder is a new diagnosis referring to the presentation of children with persistent irritability and frequent episodes of uncontrolled behavior. These characteristics refer to depressive disorders in children aged
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 66 to 12 years (FERNANDEZ LIMA; SCHÜNKE; MOSMANN, 2020, p. 56, our translation). From that moment on, it will be repeated over and over again that the high rates of childhood depression found by national and international studies justify the need for research that more accurately assesses depression in children. In the same sense, the website of the Institute of Developmental Psychiatry for Children and Adolescents (INPD, Portuguese initials) states that there are symptoms that differentiate depression in adults and children, they are: “exaggerated irritation, drop in school performance and social withdrawal” (INPD, 2021, [n.d.]). The same symptoms identified as central by experts in the field of psychiatry reappear in the field of pediatrics, advocating the attribution of this diagnosis also to very young children, of preschool age. In preschool children (under six years of age), the most common clinical manifestation is represented by physical symptoms, such as pain (especially in the head and abdomen), fatigue and dizziness. Goodyer cites that approximately 70% of cases of major depression in children have physical complaints. Complaints of physical symptoms are followed by anxiety (especially separation anxiety), phobias, psychomotor agitation or hyperactivity, irritability, decreased appetite, and sleep disturbances (BAHLS, 2002, p. 260, our translation). We can imagine that the loss of the pleasure of playing, difficulties at school, changes in sleep and appetite, agitation, can be simple manifestations of the fact that these small children, with difficulty in verbalizing their emotions, may be going through adverse situations, such as sexual abuse, isolation, bullying, parental abandonment, being object of racism, feeling sadness for difficulties that the family is going through, or problems with relationships with family and friends. The literature in the field of psychiatry, medicine and pedagogy, areas that directly participate in the process of building the diagnosis of depression in childhood, for a long time maintained that depression could only occur in adults. Later, people began to talk about depression in adolescents, then about depression in school-age children, and in recent years, the literature dedicated to talking about depression in children under 6 years old, that is, in preschool age, begins to appear timidly. There are still few studies dedicated to this age group, as Mariana Rangel Pande, Paulo Duarte de Carvalho Amarante and Tatiana Wargas de Faria Baptista (2020) point out. However, the attribution of diagnoses or the prescription of psychotropic drugs in early childhood seems to be a more frequent occurrence than the literature shows. For example, Joan Luby's work, published in 2010, Preschool Depression: The Importance of Identification of Depression Early in Development, points out what she considers
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 7to be a serious error in psychiatry and psychology. The mistake is that they did not bother to identify the existence of depression in very young children, two and three year olds, beforehand. For Luby (2010, p. 91, our translation): “The longitudinal continuity of preschool depression to school age was established, suggesting that preschool depression is an early manifestation of later childhood disorder”. These arguments are tirelessly repeated to justify the identification of psychiatric pathologies in childhood, although there are multiple references to the fact that early psychiatrization of behavioral or emotional problems may be the gateway to a succession of new psychiatric diagnoses to be treated with new drugs. This is what is portrayed in the study analyzed by Pande, Amarante and Baptista (2020) in the text “Este ilustre desconhecido”. The research by Silva et al., referenced there, seems to indicate that it is necessary to be very careful when we say that early identification is a protective strategy for children's lives. There we read that: A total of 348 medical records from a health service in Rio Grande do Sul were analyzed between 1998 and 2008. The study showed that children (of preschool age) who used medication stayed longer in the service, and had less discharge and improvement records than those in psychotherapy alone. It also identified that, over the years, the number of children who entered the service decreased, but the number of those medicated increased (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020, p. 2307, our translation). This study indicates that it does not seem to be as effective to anticipate and diagnose a child in early childhood, as they may remain longer with the diagnosis and, consequently, longer using antidepressants. On the other hand, it seems to be difficult to separate this new diagnosis from other psychiatric illnesses prevalent in childhood. There are overlaps, comorbidities, and multiple diagnoses, a fact that seems inevitable when we consider the similarity of symptoms that define childhood psychiatric conditions, such as Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), anxiety, depression, and Oppositional Defiant Disorder (ODD) or childhood depression. We are thus witnessing a true diagnostic inflation in the field of childhood. According to the World Health Organization (WHO) up to 20% of children and adolescents have disabling mental illnesses in the world. In Brazil, the data are similar, “a 2005 Ministry of Health document revealed that between 10 and 20% of children and adolescents would suffer from mental disorders and, among these, 3 to 4% would need intensive treatment” (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020, p. 2306, our translation). A fact that has worsened severely as the end of the pandemic approaches.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 8There is talk of the need to identify depression in early childhood because it will be said that this is a disease that directly affects the brain and that can interfere with development. However, early psychiatrization of behavioral or emotional problems seems to be the gateway to a succession of new psychiatric diagnoses, which will be treated with new drugs. Thus, we see that the starting point of the identification engines is the creation of the norms defined by the DSM. Based on these diagnoses, the cases will be counted, insisting on the importance of carrying out an early detection, even earlier, presenting alarming numbers of the impact that would be in adolescence and in their adult life, to stop intervening and treating children. For example, the website of the Brazilian Society of Pediatrics, reported in 2019, that: “Although the real prevalence of childhood depression is still unknown in Brazil, it is estimated that the disease is becoming a public health problem, as data from attempts to or consummation of suicides have increased in adolescence and at an increasingly early age” (SBP, 2019, [n.d.]). Arguments like this lead to the creation of a real industry of identifying cases of childhood depression at an increasingly early age. Well, it can be said that in this way it is possible to avoid or anticipate the occurrence of suicide attempts in adolescence. In this context of alarm, efforts to enumerate (count) the number of children who supposedly suffer from psychiatric disorders in early childhood has multiplied in the literature over the last 10 years, presenting data and studies carried out with increasingly younger children. For example: In the birth cohort study carried out in Pelotas, Rio Grande do Sul, with the aim of investigating the early onset of psychiatric disorders in 2004, 4,231 babies were evaluated, along with their mothers, in the first 24 hours of life. (...) 3,585 children (84.7% of the original cohort children) were reassessed when they were 6 and 7 years old. The prevalence of mental disorders was 13.2%, and the most frequent conditions were anxiety disorders, attention deficit/hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder or depressive disorder. 17% had some comorbidity (FERNANDES LIMA; SCHÜNKE; MOSMANN, 2020, p. 55, our translation). If we analyze this data from the engines to model people, proposed by Hacking (2006), we will see that in order to count the cases (engine 1) and establish correlations (engine 4), from the definition of a set of norms (engine 3), it will be necessary to quantify (engine 2) these norms that were defined by the DSM, based on certain specific instruments. This second engine, quantification, has become a real battleground to build and validate instruments to assess childhood depression. Thus, a set of psychometric assessment strategies was built, leaving peripheral countries, such as Brazil and other Latin American countries, limited to carrying out the validation process of tests and scales carried out in internationally recognized research centers.
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 9It disregards the fact that these tests and these scales were created in social and cultural contexts that have little or nothing to do with the daily lives of Brazilian or Latin American children. At the same time, studies proliferate that have dedicated themselves to showing the subtle differences that exist between the rating scales for depression in adults and children. There are inventories or assessment scales carried out by health or education professionals and self-assessment inventories. The most used self-assessment scale in educational and health contexts is the Children's Depression Inventory(CDI) I and II (CDI.II, 2022), considered the most common instrument for identifying depressive symptoms in childhood and whose application takes an established time set between 5 and 15 minutes. This is the first instrument designed to study the symptoms of depression in childhood, it was proposed by Maria Kovacs in 1979, and is still used today. This self-assessment scale has 27 items and is intended to identify symptoms of depression in school-age children, the objective of this standardization is not limited to carrying out epidemiological, population-based and comparative studies between different countries, they have a very clear clinical intention, coming to be considered as the best strategy to make a diagnosis of childhood depression. For many professionals in the field of education and the psi field, “objective assessments, such as questionnaires, self-assessment scales and inventories, are the most applied instruments and are preferred over clinical interviews” (CRUVINEL; BORUCHOVITCH; SANTOS, 2008, p. 472, our translation). There are several works dedicated to validating international childhood depression assessment scales in Brazil, such as the Child Depression Inventory - CDI: adaptation study with students from João Pessoa (GOUVEIA et al., 1995) or the Escala de Avaliação de Depressão para Crianças(Depression Rating Scale for Children) (BARBOSA et al., 1997). However, these and similar works share exclusively technical concerns. The problems presented in choosing one or another rating scale are exclusively quantitative and statistical. Data such as risk factors, cut-off point, exploratory factor analysis and internal consistency, variables involved are indicated, but nothing is said about the world or the children's life context. The concern is to offer tests and instruments that are increasingly refined from a statistical point of view, which guarantee their suitability for the different stages of an individual's life, from childhood to adulthood. Referring to preschool age depression Joan Luby (2010) argues that: A major advance that led to this discovery (of depression in early childhood) was the development of age-appropriate psychiatric interviews, which can assess depressive symptoms as they would manifest in a young child, as
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 10opposed to how they would manifest themselves in an adult. These so-called “age-adjusted symptom translations” are key to capturing depression and other mental disorders in young children (LUBY, 2010, p. 92, our translation). The adaptation of the assessment instruments for childhood depression used internationally for different countries and for different age groups is considered by many to be the fundamental identification strategy to define the diagnosis. In the specific case of validation of tests for childhood depression in preschool students, the literature points out some difficulties in applying self-assessment scales, considering that very young children may have difficulty understanding and answering some questions. The solution found by the researchers was to use external evaluation scales. A study by Andriola and Cavalcante (1999), which is widely referenced in the literature on childhood depression, proposes to transform the CDI instrument, so that it can be answered, not by preschool students, but by their teachers. The proposed instrument had 22 items and each of the teachers had to choose five or six students, according to a very ambiguous criterion as students close to the teacher (ANDRIOLA, CAVALCANTE, 1999), to guarantee more reliable answers. The sample consisted of 345 preschool children from the city of Fortaleza (CE), with an average age of 5, mostly girls. In order for the assessment to be considered reliable, the authors state that at least one assumption has to be made: “the measured variable (depression) can be dichotomized, that is, the subjects have depression or not” (ANDRIOLA; CAVALCANTE, 1999, our translation). After the application of this instrument, the researchers concluded that: The data that 3.9% of preschool-age children in the city of Fortaleza have a prevalence of depression is in the same percentage range found by studies by the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry(1996), whose values fluctuated between three and six percent. [...] These data highlight the importance of the diagnosis of childhood depression, because according to the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, without the necessary help, serious damage can occur in the child's life, compromising their self-esteem, school performance and personal relationships (ANDRIOLA, CAVALCANTE, 1999, p. 6, our translation). Finally, what do the authors propose as a necessary intervention, given the high number of cases of depression in preschool students that they seem to have identified? Well, the proposed solution to this complex statistical and mathematical problem proposed by the authors will be none other than pharmacological. It happens that, when the child is not treated in time, he may develop behavior patterns that become resistant to change. In specific cases, when the child presents a condition of certain severity. Drug and/or psychotherapeutic treatment is recommended, mainly due to the presence of behaviors and/or
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 11thoughts related to suicide (AMARAL; BARBOSA, 1990 apudANDRIOLA; CAVALCANTE, 1999, p. 3, our translation). Thus, we move from the identification engines to the intervention engines, which are mostly focused on psychopharmacological therapeutic interventions. The drivers of intervention in childhood depression Marketing focused on the dissemination of the diagnosis of childhood depression, presents the same argument over and over again: “Contrary to what many think, children also suffer from depression”. It is stated that depression, which has always seemed to be an illness exclusive to adults, today affects many children and adolescents in the world and that it is necessary to identify childhood depression early to prevent future problems, as it must be considered a precursor of adult depression. As noted earlier, psychiatrists began prescribing fluoxetine initially to adults, then to adolescents under the age of 18, and finally “began experimenting with prescribing SSRIs in children, urging pharmaceutical companies to promote products aimed at children, such as a liquid version of Prozac to allow the prescription of doses lower than the standard 20 milligram capsule” (TIMIMI, 2021, p. 83, our translation). Thus, between 1992 and 2001, both in the United States and in England, prescriptions for children and adolescents increased tenfold, regardless of whether or not there was authorization from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for use of this drug in childhood. During the same period, the pharmaceutical industry sponsored research to verify the drug's effectiveness in treating children. Among SSRIs, fluoxetine is the only agent approved by the Food and Drug Administration (FDA) for use in depression in children 8 years of age and older. It is considered the first choice medication to treat children and adolescents with depression due to its proven efficacy and safety (CURATOLO; BRASIL, 2005, p. 173, our translation). The argument for the rapid spread of SSRIs is given by the serotonin hypothesis of depression, the idea that there would be an imbalance in neurotransmitters, more specifically a serotonin deficit, which could be reestablished with the drug. The reference to the medical model, but particularly to a neurochemical imbalance, and the insistence that childhood depression is a disease that can be cured with a drug, constitutes the axis around which intervention models in childhood depression are built, even though this hypothesis of a biological (neurochemical) cause of depression has not been demonstrated.
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 12Authors such as Robert Whitaker (2015), Peter Gotszche (2016) and Sami Timimi (2021), focused their work on the existing contradictions in scientific publications dedicated to evaluating the adverse effects of antidepressants, particularly in children, and the double-blind studies that showed the time effectiveness of antidepressants when compared to the use of placebo. When Prozac and other SSRIs, described as miraculous, came on the market, the prescription of antidepressants in children was soared. The percentage of children medicated with these drugs tripled between 1988 and 1999, in 2002 one in 40 children took antidepressants in the US (WHITAKER, 2015, p. 279, our translation). According to Gotszche (2016) this increase was due to an immense marketing campaign, supported by scientific publications that had hidden the reality of the research data. Adverse effects were underestimated or omitted, extolling supposed unproven benefits. In view of the appearance of these studies, the FDA approved the use of Prozac in childhood, however, little later, more and more evidence began to appear of cases of children who committed suicide or had suicidal ideation. Criticism and complaints about the adverse effects of antidepressants in the field of childhood rapidly multiplied. Some studies, such as “Study 329” published in 2001 and analyzed by Peter Gotszche (2016), in Psicofármacos que matam y denegación organizada, were funded by the Glaxo Smith and Klein laboratory. This study stated that paroxetine (Paxil), an SSRI, was well tolerated in adolescents, further studies carried out on these same data showed that in fact the result had been falsified and that there was no difference between the group that used the drug and the group that used the Placebo (GOTSZCHE, 2016). Other false claims were discovered in this period and were portrayed in a BBC documentary from London called Panoranawhich reached a huge diffusion. In the book Insaine Medecine, Timimi (2021) comments that after the documentary was shown, the BBC received thousands of calls from patients who claimed to experience the described side effects, anxiety, aggressive impulses and suicidal feelings, after taking antidepressants. In light of this information, in 2003 the United Kingdom issued new guidelines to doctors stating that antidepressants should not be prescribed to children under 18 years of age, a fact that managed to reduce the prescription for a period. Returning, shortly afterwards, to the previous parameters of prescription and consumption. In the United States, a similar movement took place, criticism was piling up, until in 2004 the FDA issued a statement known as the “black box alert”, a warning that should be presented on a black background, with the header in capital letters and text printed with bold
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 13letters. This range should be present in the order of prescription of the medication, indicating that the medication has serious side effects, in this specific case it is about disclosing the risk that the medication presents for incitement to suicide, or suicidal ideation, when prescribed for children and adolescents under 18 years old. The "black box alert" statement came in response to a study by nine pharmaceutical companies that found that SSRI treatment doubled the risk of suicide in children when compared with the placebo group. Other evidence against the effectiveness of antidepressant use in childhood has accumulated in recent years. Recently, Peter Gotszche (2021) presented a meta-analysis showing that there was consistent evidence of serious side effects of antidepressants in children medicated with SSRIs, highlighting their addictive and disabling effects, and reiterating that SSRIs may be the cause of the increase in suicides in children. Despite accumulating evidence, antidepressants continue to be prescribed to adolescents, school-aged children, and preschool-aged children worldwide. In the specific case of Brazil, it is possible to observe a true covert publicity of antidepressants for childhood and early childhood, with permanent warnings aimed at parents about the risk that would entail not diagnosing and treating the disease early. Even though there are no scientific publications on prescribing antidepressants in early childhood, the recommended treatment is centered on the combination of behavioral therapy and psychiatric drugs, stating that SSRIs make it possible to reestablish the altered balance of neurotransmitters, particularly serotonin. One of the examples of this indication appears in the article “Depression in childhood: peculiarities in the diagnosis and pharmacological treatment”: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) antidepressants are currently considered the first-choice agents in the treatment of depression in children. These agents are prescribed more frequently because of their proven efficacy in this population, as well as their more favorable profile of adverse effects (CURATOLO; BRASIL, 2005, p. 172, our translation). Final considerations Wethus observe the engines that participate in the discovery of childhood depression: normalization, through the definition of the diagnosis; biologization, through identification with the application of psychometric scales; cerebralization, through the construction of the hypothesis of neurochemical imbalance, in this case serotonin deficit; pharmacologization, due to the supposed efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs). These strategies induce a complete transformation of the way the child thinks about himself, causing a looping
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 14effect in the way he defines his self, his emotions and behaviors. This looping effect is never univocal, it can lead the child to identify with the label, translating his sadness into medical terms and considering himself sick, or it can cause this child to have a reaction of not recognizing himself as a depressive enunciating those situations that caused suffering, situations such as bullying, racism, sexism or moral or sexual abuse, facts that once stated will allow them to understand their emotions in a non-medical context and thus politicize suffering. As already mentioned, classifications, once integrated into the lives of individuals, change the way in which they observe themselves. There are certainly multiple forms of interaction between the subject and the classification, however, when it comes to children, and even more so to preschool-age children, once the diagnosis of depression is defined, they will be forced to participate in an identification ritual, precisely because there are instances of bureaucratization (motor 9), which operate in areas such as school, family or social assistance networks, instances that will lead children to think of their suffering in biological terms, as a disease that must be treated with a drug. This identification process can create a label and a stigma of mental illness in children who are experiencing situations of deep sadness due to adverse life contexts, which will be silenced and will remain unchanged from the moment that suffering is individualized, biologized and medicalized. Limiting yourself to counting symptoms from psychometric scales that define what is normal and what is pathological according to the criteria established by the APA, can lead to silencing real problems and naturalizing situations of violence, abuse, racism, extreme poverty, loneliness or bullying. For, as has already been said, at these scales there is no space to dwell on the accounts of children's lives. The name we give to people, in this case the diagnosis of childhood depression, can have a decisive impact on the way each individual constitutes himself as a subject (motor 10). For this reason, it seems increasingly necessary to politicize psychic suffering and to think about the individual difficulties and social problems that are implicit in the use of this technology of attribution of identities that leads to disregarding the content of the patients' complaints and recording only what it was defined a priori as relevant by the assessment scales. ACKNOWLEDGEMENTS: This work was financed with resources from the CAPES/Cofecub project: Expert knowledge in the field of childhood.
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 15REFERENCES APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-1). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1952. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1980. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 1994. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington. Arlington: American Psychiatric Association, 2013. ANDRIOLA, W. B.; CAVALCANTE, L. R. Avaliação da depressão infantil em alunos da pré-escola. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 12, n. 2, 1999. Available: https://www.scielo.br/j/prc/a/6RZ6Vncq9yYcqMhJcqfLg7b/?lang=pt. Access: 27 July 2022. BAHLS, S.-C. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 5, p. 359-366, 2002. Available: https://www.scielo.br/j/jped/a/XNZvJXVVDXtP9xm6ddZbsWg/?lang=pt. Access: 18 July 2022. BARBOSA, G. et al.Escala de Avaliação de Depressão para Crianças. Revista de Neuropsiquiatria da Infancia e da adolescência, v. 5, n. 1, 1997. CDI.II. Children's Depression Inventory. APA American Psychiatric Association. Available: https://www.apa.org/obesity-guideline/depression-inventory.pdf. Access: 15 May 2022. CRUVINEL, M.; BORUCHOVITCH, E.; SANTOS, A. A. A. Inventário de depressão infantil (CDI): Análise dos parâmetros psicométricos. Fractal-Revista de Psicologia, Niterói, v. 20, n. 2, p. 473-490, 2008. CURATOLO, E.; BRASIL, H. Depressão na infância: peculiaridades no diagnóstico e tratamento farmacológico. Jornada Brasileira de Psiquiatria, v. 54, n. 3, p. 170-176, 2005. DAVIES, J. Sedated. How Modern Capitalism created our mental health crisis. London: Atlantic books, 2021. FERNANDES LIMA, M. O. F.; SCHÜNKE, L. K.; MOSMANN; C. P. Instrumentos de avaliação da depressão infantil: revisão integrativa da literatura. Revista Brasileira de Psicoterapia, Porto Alegre, v. 22, n. 1, p. 53-69, 2020. GOTSZCHE, P. Psicofármacos que matam y denegación organizada. Barcelona: Los Libros del Lince, 2016. GOTSZCHE, P. Lixo dentro, Lixo fora: A Mais Nova Metanálise Cochrane de Comprimidos da Depressão para Crianças. Mad in Brasil, 21 ago. 2021. Available:
image/svg+xmlSandra CAPONI Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 16https://madinbrasil.org/2021/08/lixo-dentro-lixo-fora-a-mais-nova-metanalise-cochrane-de-comprimidos-da-depressao-para-criancas/. Access: 13 May 2022. GOUVEIA, V. et al. Inventário de depressão infantil - CDI: Estudo de adaptação com escolares de João Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 4, n. 7, 1995. HACKING, I. Neuf impératifs des sciences qui classifient les gens. Paris: College de France, 2006. HACKING, I. Kinds of People: Moving Targets. British Academy Lecture, 2007. HORWITS, Allen. Creating mental illness. Chicago: The University of Chicago Press, 2002. INPD. Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência. Depressão é um transtorno que afeta, sim, crianças e adolescentes. São Paulo: INPD, 2021. Available: http://inpd.org.br/?noticias=depressao-e-um-transtorno-que-afeta-sim-criancas-e-adolescentes. Access: 15 May 2021. LAVAL, C.; DARDOT, P. A nova razão do mundo. Ensaio sobre a sociedade neoliberal. São Paulo: Boitempo, 2016. LUBY, J. Preschool Depression. Current Directions. Psychological Science, v. 19, n. 2, p. 91-95, 2010. ROSE, N. Our psychiatric furure. Cambridge: Polity Press, 2019. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Aumento da depressão na infância e adolescência preocupa pediatras. Rio de Janeiro, ago. 2019. Available: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/aumento-da-depressao-na-infancia-e-adolescencia-preocupa-pediatras. Access: 13 May 2022. PANDE, M. R.; AMARANTE, P. D. C.; BAPTISTA, T. W. F. Este ilustre desconhecido: considerações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25 n. 6, p. 2305-2313, 2020. TIMIMI, S. The Scientism of Childhood and Adolescent Depression. Mad in America, Cambridge, ago. 2018. Available: https://www.madinamerica.com/2018/08/the-scientism-of-childhood-and-adolescent-depression/. Access: 13 May 2022. TIMIMI, S. Insane Medicine: How the Mental Health Industry Creates Damaging Treatment Traps and How you can Escape Them. Las Vegas: Palgrave, Macmillan, 2021. WHITAKER, R. Anatomia de una epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales. Madrid: Ed. Capitan Swing, 2015.
image/svg+xmlConsiderations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression Estudos de Sociologia,Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718 DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 17How to reference this article CAPONI, Sandra. Considerations on the prescription of psychodrugs in early childhood: The case of childhood depression.Estudos de Sociologia, Araraquara, v. 27, n. esp. 2, e022019, 2022. e-ISSN: 1982-4718. DOI: https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16775 Submitted: 15/06/2022 Required revisions: 10/07/2022 Approved: 12/08/2022 Published: 30/09/2022 Processing and publishing: Editora Ibero-Americana de Educação. Review, formatting, standardization and translation