image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169071CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS E ESTILO TERAPÊUTICO: OS LIMITES DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS Y ESTILO TERAPÉUTICO: LOS LÍMITES DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS CONSUMPTION OF PSYCHOTROPIC DRUGS AND THERAPEUTIC STYLE: THE LIMITS OF THE RATIONAL USE OF MEDICINESMarcia da Silva MAZON1RESUMO: Neste artigo contextualizamos a era do capitalismo afetivo conforme postulado por Eva Illouz para apontar desafios do consumo de psicotrópicos. O artigo parte de uma investigação bibliográfica e documental refletindo acerca dos limites do uso racional de medicamentos como uma questão de mercado. As considerações sobre o uso racional de medicamentos partem da premissa de que basta mais informação para que atores (considerados racionais a fim e com preferências dadas) farão o uso racional de medicamentos. O aporte do referencial adotado contribui ao iluminar as relações de poder as quais impõem objetos e discursos construindo a razoabilidade de quais itens podem ou devem circular pelos mercados. O objetivo é observar as crenças compartilhadas. Investigamos as crenças no entorno do consumo de psicotrópicos, em particular o uso do Metilfenidato para o TDAH, como forma de iluminar as tensões e controvérsias na construção desse mercado. Constatamos a mobilização de dois apelos distintos e alternáveis para justificar o mercado do metilfenidato: apelo à saúde, apelo ao mercado visualizado como direito do consumidor. PALAVRAS-CHAVE: Consumo de psicotrópicos. Mercado. Capitalismo afetivo. Indústria farmacêutica. Uso racional de medicamentos (URM). RESUMEN: En este artículo contextualizamos la era del capitalismo afectivo postulada por Eva Illouz para señalar los desafíos del consumo de psicotrópicos. El artículo parte de una investigación bibliográfica y documental que reflexiona sobre los límites del uso racional de los medicamentos como cuestión de mercado. Las consideraciones sobre el uso racional de los medicamentos parten de la premisa de que más información es suficiente para que los actores (considerados racionales en orden y con determinadas preferencias) hagan un uso racional de los medicamentos. La contribución del marco adoptado contribuye a iluminar las relaciones de poder que imponen los objetos y los discursos, construyendo la razonabilidad de qué artículos pueden o deben circular por los mercados. El objetivo es observar las creencias compartidas. Investigamos las creencias en torno al consumo de psicofármacos, en particular el uso de Metilfenidato para el TDAH, como forma de iluminar las tensiones y controversias en la construcción de este mercado. Encontramos la movilización de dos apelaciones distintas 1Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis –SC –Brasil. Departamento de Sociologia e Ciência Política. Programa de Pós-Graduação em Sociologia e Ciência Política (PPGSP) e Núcleo de Sociologia Econômica (NUSEC). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2953-1089. E-mail: marciadasilvamazon@yahoo.com.br
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169072e intercambiables para justificar el mercado del metilfenidato: apelar a la salud, apelar al mercado visto como un derecho del consumidor PALABRAS CLAVE:Consumo de psicotrópicos. Mercado. Capitalismo afectivo. Industria farmacéutica. Uso racional de medicamentos (URM). ABSTRACT: In this article we contextualize the era of affective capitalism as postulated by Eva Illouz to point out the challenges of psychotropic consumption. The article starts from a bibliographical and documentary investigation reflecting on the limits of the rational use of medicines as a market issue. Considerations on the rational use of medicines are based on the premise that more information is enough for actors (considered to be rational in order and with given preferences) to make the rational use of medicines. The contribution of the adopted framework contributes by illuminating the power relations which impose objects and discourses, building the reasonableness of which items can or should circulate through the markets. The goal is to observe shared beliefs. We investigated the beliefs around the consumption of psychotropic drugs, in particular the use of Methylphenidate for ADHD, as a way of illuminating the tensions and controversies in the construction of this market. We found the mobilization of two distinct and interchangeable appeals to justify the methylphenidate market: appeal to health, appeal to the market viewed as a consumer's right. KEYWORDS: Consumption of psychotropic drugs. Market. Affective capitalism. Pharmaceutical industry. Rational use of medicines (RMU).Introdução A preocupação com o uso racional de medicamentos diz respeito a diferentes setores da indústria farmacêutica. Conforme definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) o uso racional de medicamentos é quando pacientes recebem medicamentos de forma apropriada às suas necessidades clínicas, em doses adequadas às suas necessidades individuais e por um período adequado e ao menor custo para eles e para sua comunidade (MS, 2017). Um setor onde o consumo de medicamentos e o aumento do número de diagnósticos que o acompanha igualmente cresce, é o mercado do Metilfenidato e o correspondente diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) (PANDE; AMARANE; BAPTISTA, 2020). O uso da medicação e seu diagnóstico tornam-se cada vez mais banalizados2. O metilfenidato3, droga utilizada no tratamento de TDAH, é o estimulante mais consumido no 2Na lista Top 10 de tecnologias emergentes de 2020 publicada pela Scientific American Brasil(Sciam), em quinto lugar surge a medicina digital: aplicativos em uso ou em desenvolvimento capazes de monitorar distúrbios mentais e físicos de forma autônoma. O artigo destaca que estes recursos de detecção ou ‘fenotipagem digital’ não substituirão médicos tão cedo, mas podem ser úteis para atuar em problemas que precisam de acompanhamento. O artigo destaca o Somryst aplicativo para insônia e o Endeavor RX: primeira terapia lançada como um videogame para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Ambas receberam aprovação do FDA em 2020 (DORAISWAMY, 2021). 3O metilfenidato é comercializado com os nomes comerciais de Ritalina®, Concerta®.
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169073Brasil assim como no resto do mundo. Embora na década de 1950 (momento de inauguração da era psicofarmacológica (WHITAKER, 2017)) - essa droga era utilizada em casos de crianças muito agitadas e também como um antidepressivo, a partir da década de 1990 seu valor terapêutico contempla o TDAH (ITABORAY; ORTEGA, 2016). O aumento da prescrição de metilfenitado para pessoas com TDAH é considerado como emblemático dos limites do uso racional de medicamentos (PANDE; AMARANE; BAPTISTA, 2020). Diferentes autoras e autores dedicados à sociologia dos diagnósticos apontam a relação entre as ampliações nosológicas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) em suas diferentes versões com o aumento do diagnóstico de TDAH; processo que contribui para o aumento do consumo de Metilfenidato (CAPONI, 2014; ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018; BIANCHI, 2016; BIANCHI; FARAONE, 2015). Todas essas leituras chamam a atenção para o fenômeno da medicalização4: a transformação de problemas que anteriormente não eram médicos em problemas médicos, geralmente como doença ou transtorno (CONRAD, 2013; BIANCHI, 2019). A medicalização parece se expandir conferindo protagonismo inédito para a indústria farmacêutica5na era da biomedicalização6(BIANCHI; FARAONE, 2018; CONRAD; BERGEY, 2014). Alguns autores apontam como o diagnóstico do TDAH agora alcança pessoas na idade adulta (CONRAD; BERGEY, 2014). Outras pesquisas apontam o uso do metilfenidato em crianças menores de seis anos a partir de um caráter predominantemente off labelpara essa faixa etária (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020). Outros autores denunciam ainda a estreita relação entre a indústria farmacêutica com grupos de apoio e pesquisa sobre o TDAH (ITABORAY; ORTEGA, 2016; CONRAD; LEITER, 2004; BIANCHI; FARAONE, 2018). Outros estudos apontam singularidades da atuação da indústria farmacêutica na comparação Brasil e Argentina: no primeiro a atuação da indústria farmacêutica destaca-se pela ação em grupos de apoio e na segunda operação de marketing farmacêutico voltado para médicos (BIANCHI et al., 2016). 4Conforme Conrad (2013) a medicalização não deve ser entendida como adjetivo, antes como processo histórico, matriz de inteligibilidade, espaços de propriedades em que o fundamental é a gradação e não a distinção binária sim, não (BIANCHI, 2019). 5Os mecanismos publicitários através dos quais os laboratórios divulgam os seus produtos muitas vezes se confundem com a divulgação das doenças elas mesmas, em campanhas informativas de disease awareness, por vezes veiculadas sob o rótulo “informativos publicitários”, termo que fica na divisa entre uma peça publicitária e outra que divulga informações de utilidade pública (AZIZE, 2018, BIANCHI, 2018). 6Biomedicalização diz respeito a uma transformação tecnocientífica mais ampla que toma lugar no século XXI. Ela diz respeito ao crescimento de processos complexos, multisituados de medicalização que se estendem/reconstituem através de formas sociais emergentes e práticas de uma biomedicina altamente tecnocientífica (HEALLY, 2002) e que também aprofunda o processo de privatização de pesquisa na área; com destaque para indústria farmacêutica, genetização, saludismo entre outros (CLARKE et al., 2003, 2010).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169074Psicotrópicos, mercados e crenças compartilhadas A obra clássica de Weber A Ética Protestante e o Espírito do Capitalismo nos recorda que onde a ação econômica vicejava, em um país em pleno desenvolvimento econômico como os Estados Unidos no início do século XX, não era a racionalidade a fins pura, antes, eram os elementos arracionais (religiosos) que informavam as decisões econômicas. Bourdieu (2005; 2006) amplia este raciocínio ao demonstrar a partir do mercado de casas próprias na França, que um bem de mercado que ainda poucos atores pensavam em comprar, transforma-se –como qualquer outro arbitrário cultural –em um item de mercado através da ação do Estado na construção tanto da oferta como da demanda. Quando abordamos o setor da saúde mental, como já apontado por diversos autores, a começar por Foucault há uma ampliação do conceito de saúde mental a partir dos movimentos de Reforma Psiquiátrica (CORBANEZI, 2021).Igualmente, defendemos aqui, um novo mercado surge junto com ela. Pacientes antes tratados em instituições fechadas serão atendidos a partir de então em consultórios médicos e o acesso a medicamentos necessários ao tratamento será principalmente intermediado por mercados (diretos e indiretos7) e esses pacientes tornam-se consumidores (MAZON, 2019; CONRAD; LEITER, 2004). Para abordar o uso racional de medicamentos, argumentamos neste artigo, é fundamental situar o momento do paciente consumidor, onde o mercado de medicamentos aparece mobilizado na lógica do direito do cidadão, como veremos a seguir. Igualmente é importante lembrar a década de 1990 e o contexto das reformas liberalizantes como momento de impulso da indústria farmacêutica (MAZON, 2019; 2020; 2021). Conforme Iriart (2008) a década de 1990 é o momento em que o capitalismo financeiro toma impulso, entre outros, no setor da saúde. Neste momento o complexo médico-industrial reposiciona-se através da propaganda direta ao consumidor, alterando a definição de doenças e criando novas entidades nosológicas (IRIART, 2008). Igualmente o complexo médico-industrial pressiona as agências reguladoras para aprovação de novos fármacos. Iriart, Merhi e Waitztkin (2001) mostram como essas corporações em saúde assumem responsabilidades administrativas em instituições estatais. Neste momento a ideia de intervenção estatal será substituída pela noção de eficiência e eficácia no setor público (MAZON, 2009). 7Importante considerar que o mercado do Metilfenidato no Brasil pode passar pelo mercado direto e pelo indireto, compra intermediada pelo Estado através do RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. A Política Nacional de Medicamentos (PNM), instituída em 1998 reorienta a Assistência Farmacêutica e a organização do acesso a medicamentos. Este acesso deve “garantir apresentações de medicamentos, em formas farmacêuticas e dosagens adequadas, considerando a sua utilização por grupos populacionais específicos, como crianças e idosos (BRASIL, 2017).
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169075Em países em crise inflacionária, como é o caso de vários países da América Latina incluindo o Brasil, há uma forte dependência do financiamento externo; a reforma proposta passa a ser modelada pelas agências multilaterais: Banco Mundial, Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), Fundo Monetário Internacional (FMI), entre outros (ALMEIDA, 1999). A reforma do Estado é defendida através da redução da influência do governo no mercado e pelo aumento da eficiência burocrática, a ideia de “Estado mínimo”. As políticas elaboradas no Consenso de Washington serão posteriormente aplicadas no âmbito da Organização Mundial do Comercio (OMC): políticas macroeconômicas restritivas, liberalização do comércio internacional e dos investimentos, privatização e desregulamentação, defesa da melhoria na entrega de serviços por intermédio da terceirização, entre outras (PEREIRA, 1997). As reformas liberalizantes em saúde são acompanhadas pela criação de Organizações de Atenção Gerenciada em Saúde ou Manage Care Organizations(MCO); empresas privadas subsidiárias de empresas de seguro, de administração de fundos mútuos ou fundos de pensão. Estas entidades surgem para operar fundos públicos e privados de saúde. Sua atuação começa nos EUA e depois se espraiam (IRIART; MERHI; WAITZTKIN, 2001). Conforme Iriart (2008) este é um processo de radicalização da medicalização. Ainda diferentes autoras e autores chamam a atenção para a difusão e generalização de protocolos clínicos (IRIART; 2008; PETRYNA; KLEINMAN, 2006). Essa privatização do setor de saúde atinge novo patamar entre os anos de 2001 e 2015, quando há expansão do consumo doméstico apoiado pelo aumento da oferta de crédito8(LAVINAS; GENTIL, 2018). Conforme Lavinas e Gentil (2018) o sistema financeiro encontrou nos serviços tradicionalmente providos pelo Estado como saúde, educação e previdência um nicho de expansão; esse processo se realiza com a contribuição do Estado que reduz ou deteriora sua oferta pública de forma que desestimula a demanda da sociedade9. Em resumo, diferentes estudos focam a maneira como empresas farmacêuticas e outros entes do setor interagem com indivíduos e seus corpos na inauguração de novos produtos no 8A oferta de crédito sobe de 22% do PIB em 2001 para 53% em 2015 conforme dados do Banco do Brasil citados por Lavinas e Gentil (2018). Conforme dados da OMS o gasto per capita com saúde no Brasil registrou crescimento de U$201 em 2002 para U$947 em 2014, sendo majoritariamente privado (LAVINAS; GENTIL, 2018). 9Lavinas e Gentil (2018) argumentam que o período 2003-2016 ocultou o aprofundamento do processo de delegação ao setor financeiro de serviços tradicionalmente prestados pelo Estado no campo da proteção social; a financeirização ganha escala ao alcançar a esfera da reprodução social (saúde, educação, previdência). No setor de saúde suplementar, houve medidas de incentivo a medicina privada, tanto empresas privadas do ramo da assistência médico-hospitalar como rede de laboratórios se capitalizaram na segunda metade da década de 2000 através da abertura de capital na bolsa de valores com aval da Agência Nacional de Saúde (ANS) (LAVINAS; GENTIL, 2018).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169076mercado. O assunto ganha tons mais fortes quando o objeto são os transtornos mentais da infância ou a epidemia do distúrbio de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) capitaneada pela promoção, demanda e abuso da Ritalina e Adderal nas escolas secundárias americanas que se ampliaram nas últimas décadas (LAKOFF, 2006; CONRAD; BERGEY, 2014). A situação não é muito diferente no Brasil, segundo país maior consumidor de Ritalina no mundo (CAPONI, 2019). Conforme Rose (1996; 2013) os diagnósticos atuam em diferentes planos, com funções e efeitos diversos. Nas críticas ao uso excessivo da Ritalina, há uma denúncia concentrada no discurso médico e na ação da indústria farmacêutica a tornar estes produtos aceitáveis. A medicalização aparece aqui lida como estratégia intencional ora da indústria farmacêutica ora do conluio entre indústria farmacêutica e classe médica psiquiátrica. Esses processos são considerados como automáticos. Basta à indústria farmacêutica articular-se ou o conjunto indústria farmacêutica-classe médica articular-se e o fenômeno da medicalização toma impulso; usuários ou a sociedade mais ampla aparecem apenas como epifenômeno. Conforme Bianchi (2019) e Conrad (2013) frequentemente a medicalização aparece como categoria multiuso para explicar tudo o que parece nocivo; é necessário cuidado com as armadilhas: tomar este fenômeno como algo individual, que diz respeito exclusivamente a categoria médica e que considera os consumidores/pacientes como passivos. O objetivo do artigo é somar a estas reflexões acrescentando o elemento da construção social dos mercados como elemento central do fenômeno. Interessa-nos observar mudanças recentes da sociedade que reforçam e são reforçadas pelo consumo de psicotrópicos. Embora Collier e Iheanacho(2002) indiquem que a indústria farmacêutica investe mais tempo e recursos em geração, coleta, e disseminação de informações médicas do que na produção de medicamentos e que estas informações são recurso essencial tanto para o desenvolvimento de medicamentos como para atender os requisitos de licenciamento (proteger patentes e promover vendas; esclarecer pacientes, prescritores e dispensadores os medicamentos) é importante compreender em que contexto a indústria farmacêutica ganhou esse fôlego como ator privilegiado de mercado10. Mais do que afirmar o poder de mercado de determinados atores, compreender em que contexto tais atores ganham força. Propomos então compreender aspectos da sociogênese da indústria farmacêutica, em particular de psicotrópicos. Nesse sentido interessa-nos explorar a que Eva Illouz (2019) nomeia como a era do capitalismo 10Informações, então, têm grande valor comercial; a maior parte delas é confidencial, protegida por regulamentações sobre direitos de propriedade intelectual. Através da geração e disseminação de informações, as companhias transnacionais são influenciadoras da prática clínica (COLLIER; IHEANACHO, 2002).
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169077afetivo e as crenças associadas a esta era. Esta autora argumenta que a criação do capitalismo caminhou junto com a constituição de uma cultura afetiva especializada11. Segundo Illouz (2019) vivemos a era do estilo terapêutico: transformações da cultura e costumes contemporâneos que entraram numa relação de reforço com as teorias terapêuticas. Estas teorias terapêuticas são menos uma explicação de quem nós somos e mais formas que nos convencem que somos assim; elas exercem um efeito de teoria importante (ILLOUZ, 2011; 2019; CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). Pensar as sociedades nos termos do eu –consequência desse capitalismo afetivo –leva a uma mudança particular no que diz respeito à forma como gerenciamos nossas emoções e comportamentos (CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). Esse fenômeno toca igualmente a questão de como medicamentos são legitimados como alternativa para alterar, manter, aprimorar comportamentos e emoções esperadas (LAKOFF, 2006; ROSE, 2013; ILLOUZ, 2011). Neste artigo mobilizamos o debate sobre psicotrópicos visualizado a partir do uso crescente do Metilfenidato no Brasil. O artigo está dividido em duas seções. Na primeira abordamos aspectos da era do estilo terapêutico, conforme Eva Illouz, momento em que os seres humanos pensam as suas relações a partir da ideia de gerenciamento de habilidades emocionais; fenômeno este o qual confere importância particular ao consumo de psicotrópicos. Na segunda seção abordamos o contexto de crescimento do consumo de metilfenidato no Brasil tão bem como controvérsias e as estratégias discursivas por parte tanto da indústria farmacêutica como da categoria médica alternando apelos ora à saúde, ora à liberdade de escolha por parte do consumidor como uma questão de mercado. Analisamos o documento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) sobre avaliação de incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina para o tratamento do TDAH pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e respectiva consulta pública tão bem como as reações da classe médica ao controle coordenado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do talonário para o metilfenidato. 11Illouz considera o ano de 1909 como um marco, momento em que Freud proferiu as Conferências de Clark, expondo as principais ideias da psicanálise; ideias que encontram ressonância na cultura popular norte-americana. Entre as principais ideias: os lapsos de linguagem, papel do inconsciente na vida das pessoas, centralidade dos sonhos na vida psíquica, o caráter sexual da maioria dos nossos desejos, a família como origem do psiquismo e causa das patologias (ILLOUZ, 2011).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169078Estilo terapêutico e psicotrópicos: um par perfeito? Medicamentos são substâncias capazes de transformar a condição de um organismo para melhor, no caso de medicamentos curativos. Eles aliviam o sofrimento associado a uma doença e o significado de um medicamento para a maioria das pessoas repousa sobre sua eficácia. O que tornou os medicamentos tão populares como solução em momentos de stress? Conforme (WHITE; GEEST; HARDON, 2002), eles têm concretude, tangilibilidade: são engolidos, injetados, espalhados na pele. Procedimentos que trazem consigo a promessa do efeito físico; adéquam-se logicamente às tradições biomédicas: a medicina é a arte de curar a doença. Tal tangibilidade fornece aos pacientes e seus cuidadores significados para lidar com a doença. No entanto esta relação ganhou nova dinâmica a partir da emergência da era moderna: era da especialização e das drogas sintéticas manufaturadas e produzidas em massa pela indústria farmacêutica. Elas são commodities e sua disseminação mundial tem profunda implicação para sistemas médicos nacionais (WHYTE; GEEST; HARDON, 2002). Como já mencionado, no início do século XXI um novo impulso da medicalização tornas as drogas, em particular psicotrópicos itens frequentes da vida cotidiana. Conforme Bianchi (2018) um dos desafios é desnaturalizar, desubstancializar os psicofármacos; antes de pensá-los como fato neutro, aborda-los como processo cultural complexo; ir além dos contornos materiais que associam psicotrópicos a uma cápsula, numa abordagem relacional e reinscrevê-los em processos sociais, integrá-los ao plexo fenomênico onde as terapêuticas que o mobilizam são parte de um contexto mais amplo, como parte de um saber-poder (FOUCAULT, 2005) são capazes de configurar subjetividades. Para elucidar este fenômeno Eva Illouz nos convida a pensar a respeito da emergência do capitalismo afetivo. A mudança, regulação e expressão das emoções são desde sempre um elemento crucial de jogos éticos, rituais coletivos, práticas religiosas e tratados morais. A psicologia moderna, entretanto, transformou de maneira radical a compreensão das emoções (ILLOUZ, 2011). O papel que lhe foi designado na construção da identidade e sociabilidade moderna ampliou o horizonte moral dos saberes psi: ela diz respeito seja a saúde mental, seja o bem-estar pessoal. Para Eva Illouz (2011) a psicanálise reconfigurou a vida psíquica, ou antes, a forma como as pessoas enxergam a sua vida psíquica: estas teorias formulam um novo estilo afetivo, o estilo afetivo que ela nomeia como terapêutico. Este estilo dominou o cenário cultural norte-americano e depois se espraiou pelo mundo. O estilo afetivo moderno foi moldado sobretudo (mas não somente) pela linguagem da terapia que emergiu entre a Primeira e Segunda Guerra
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169079mundiais. Segundo a autora, este fato tem gerado mercados que antes não existiam, ou pelo menos não com a força que têm hoje. O modelo psicológico do indivíduo oferece novos enquadramentos seculares e amorosos, seja no conhecimento ou no aprimoramento de si, nos quais a reflexão sobre as emoções e a gestão delas joga papel fundamental. “Este modelo convida a uma reconsideração à maneira pela qual os indivíduos conferem significado e valor às suas relações sociais, aos seus engajamentos, condutas de vida, deveres, prazeres tão bem como a forma de se orientar no plano moral” (SCHACHAK, 2019, p.195). Os saberes psi apoiam-se sobre um discurso científico justificado por métodos de objetivação, classificação, de observação e de medida empírica; permite a elaboração de práticas individualizadas de reflexividade destinadas a identificar, vigiar, transformar e regular as emoções (SCHACHAK, 2019). Nesse sentido, “regular emoções” passa a ser lido no debate público como direito do consumidor/paciente. Esse discurso oferece uma receita genérica e, portanto, personalizável que dá sentido às relações entre emoções experimentadas e eventos vivenciados. Todas essas transformações estão ligadas a outra característica: “as pessoas e suas emoções tornaram-se alvo de uma indústria na qual os produtos são nomeados como saúde mental, desenvolvimento pessoal, bem-estar emocional”(SCHACHAK, 2019, p. 196). Segundo Illouz (2011) um segundo elemento fundamental é a relação de reforço entre os pressupostos da psicanálise e as ideias de autoajuda inauguradas por Smiles. Embora opostos –Smilesafirma que o sucesso depende da virtude de cada um e de outro lado Freud afirma que estamos condenados pela classe social e não há nada a fazer a respeito –estas duas correntes de pensamento se unem e aproximam o sofrimento psíquico (infância negligenciada, baixa autoestima, compulsão para o trabalho ou para o sexo) como males democráticos; diz respeito a todas as classes sociais tornando-se um negócio lucrativo (ILLOUZ, 2011). As ideologias políticas definharam em favor de concepções individualistas (ILLOUZ, 2011). Esse credo terapêutico foi mais longe formulando a questão do bem-estar em termos médicos e patologizando a vida comum. Quando há um ideal de saúde mental indefinido e em constante expansão, todo e qualquer comportamento pode ser rotulado inversamente como patológico, doentio, neurótico (ILLOUZ, 2011; CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). O sujeito participa da esfera pública através da interpretação e exposição de sentimentos privados (ILLOUZ, 2011). Essa narrativa terapêutica, conforme Illouz (2011), compreende a vida como expressão de sofrimento e torna o indivíduo responsável pelo seu sofrimento, eliminando o contexto em que foi gerado.
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690710Illouz (2011) observa que o primeiro e talvez mais importante lócusde institucional responsável pela consolidação da terapia na cultura norte-americana foi o Estado: em meio ao clima do pós-guerra havia preocupação com adaptação e bem-estar sociais. Isso se tornou palpável com a criação do Instituto Nacional de Saúde Mental em 1946. Uma vez criado o Instituto, seu orçamento nunca parou de crescer (WHITAKER, 2017). O Estado usou a terapia em muitos serviços que oferecia: assistência social, programas de reabilitação de presídio, educação, tribunais (ILLOUZ, 2011). Illouz (2011) concorda com Foucault que o Estado moderno se organizou em torno de concepções morais do indivíduo. O último ator a entrar no campo do sofrimento mental e talvez mais significativo destacado por Illouz (2011) é a indústria farmacêutica que junto com o DSM deram impulso ao mercado no campo da saúde mental. Segundo Illouz (2011), o DSM, criado em 1954, é um manual de diagnóstico que nasceu da necessidade de estreitar a relação diagnóstico e tratamento, a fim de que companhias de seguro e outros pagadores pudessem processar as reclamações de maneira mais eficiente (ILLOUZ, 2011). Conforme Illouz (2011) e Cooper (2014), no momento atual o DSM é usado não só por médicos, mas pelo poder executivo estadual, órgãos reguladores, tribunais, companhias de seguro, autoridades ligadas ao bem-estar infantil etc. Illouz (2011) concorda com outros autores que afirmam que a partir do DSM III amplia-se o leque de distúrbios; fenômeno que aponta para uma conjunção de interesses de profissionais da saúde mental, companhias de seguro e indústria farmacêutica ansiosa por explorar o mercado das doenças afetivas e mentais (ILLOUZ, 2011; WHITAKER, 2017; BIANCHI, 2016; CAPONI, 2014). Consumo de medicamentos e as estratégias discursivas: justificativas de saúde, justificativas de mercado O diagnóstico de TDAH é uma condição de saúde que dispara controvérsias desde que ela surge nomeada na versão do DSM III (LAKOFF, 2000; CONRAD; BERGEY, 2014; CAPONI, 2014; BIANCHI, 2016; MARTINHAGO et al.,2019). A codificação do TDAH pela Associação Americana de Psiquiatria (APA) suscitou dúvidas no meio acadêmico sobre se o transtorno é uma doença real ou resultado da construção de diagnósticos que surgiram por uma suposta demanda de medicalização dos comportamentos da infância e adolescência (ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018). No Brasil o debate está polarizado entre os que recusam a legitimidade das investigações sobre o diagnóstico e seu tratamento psicofarmacológico (MARTINHAGO et al., 2019; CAPONI, 2014) e de outro lado estão os que apoiam a descrição
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690711e fundamentação do TDAH a partir de estudos científicos (ROHDE et al., 1999; POLANCZYK et al., 2007). Conforme Singh et al.(2013) a visão do TDAH como produto da medicalização pode criar uma armadilha conceitual: já que todos os transtornos são construídos nenhum poderia ser visto como real. Conforme Ortega, Gonçalves e Zorzanelli (2018) como consequência dessa oposição se estabelece uma formulação dicotômica sobre a etiologia do TDAH na qual as causas sociais e ambientais rivalizam com causas biológicas, o que leva a uma disputa etiológica –e argumentamos aqui, uma disputa de discursos –entre o modelo social e o modelo medico (ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018); essas disputas expressam lutas pelos critérios de classificação da realidade. Para analisar as estratégias discursivas na defesa da prescrição do metilfenidato apresentamos nessa seção a alternância de justificativas as quais pensam os psicotrópicos ora como itens de mercado à disposição de consumidores ora como questão de saúde. A primeira análise diz respeito a um documento publicado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC)12em 2021 que aborda o mercado do metilfenidato e lisdexanfetamina. O relatório 601 se refere à avaliação de incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A CONITEC, em reunião ordinária do dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS da lisdexanfetamina e do metilfenidato para o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes entre 6-17 anos. Considerou-se, entre outros fatores, que, as evidências que sustentam a eficácia e a segurança para TDAH “são frágeis dada sua baixa/muito baixa qualidade, bem como o elevado aporte de recursos financeiros”(CONITEC, 2021, p. 10). A matéria foi disponibilizada em Consulta Pública realizada entre os dias 05 de janeiro e 25 de janeiro de 2021. Os membros da CONITEC em março de 2021, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina para o tratamento de TDAH pelo SUS, conforme Portaria nº 09, publicada no Diário Oficial da União nº 53, seção 12A Lei nº 8.080/1990, em seu art. 19-Q, estabelece que a incorporação, a exclusão ou a alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica são atribuições do Ministério da Saúde (MS). Para cumprir essas atribuições, o MS é assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). A análise da Comissão deve ser baseada em evidências científicas, publicadas na literatura, sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança da tecnologia, bem como a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas (CONITEC, 2021).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16907121, página 84, em 19 de março de 2021. O entendimento é que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. Porém, o que chama a atenção neste relatório são as justificativas da indústria farmacêutica e profissionais médicos, os quais contribuíram com sugestões na consulta pública. É possível observar esta alternância de justificativas ora econômicas, ora de saúde. Com relação aos profissionais da saúde foram 52 contribuições à consulta pública, 44 desfavoráveis à recomendação da CONITEC de não incorporação do metilfenidato e da lisdexanfetamina para o tratamento de TDAH no SUS. Abaixo citamos algumas: A medicação ajuda crianças, adolescentes e adultos no tratamento do déficit de atenção, pois somente terapia não é eficaz, visto que as dificuldades enfrentadas pelas pessoas com transtornos são bem maiores socialmente e emocional [...] TDAH é uma doença muito prevalente e os estudos demonstram efetividade e segurança do tratamento com essas medicações (CONITEC, 2021, p. 96). Observa-se aqui duas contribuições que fazem apelo às questões de saúde. Abaixo, observamos outras duas contribuições que fazem apelo agora à questão de mercado, ou dos prejuízos e possíveis ameaças da ausência do medicamento no SUS: O TDAH não tratado aumenta a chance de desenvolver ansiedade e depressão no futuro. Além disso, leva à maiores desistências escolares, menos anos de estudo, maiores dificuldades no mercado de trabalho e salários mais baixos [...] Os custos de um TDAH não tratado para as pessoas e para a sociedade é muito alto (CONITEC, 2021, p. 97). Essa mesma contribuição, mais abaixo, associa a disponibilidade da medicação com justiça social, fazendo referência ao direito do consumidor: “Essas são medicações caras e muitos não possuem recursos para pagar. O TDAH não escolhe classe social, mas no Brasil a sua dificuldade em pagar e ter acesso ao tratamento pode determinar se você vai melhorar ou não. Isso é socialmente injusto” (CONITEC, 2021, p.97). Aqui vemos mobilizado o fenômeno descrito por Eva Illouz (2011): o sofrimento psíquico como mal democrático, o qual diz respeito a todas as classes sociais. Interessante observar como esse discurso dos profissionais médicos mobilizando o direito do consumidor, aparece plasmado no discurso de pacientes que contribuíram na consulta pública, como no trecho a seguir: “A nossa Carta Magna no seu artigo 5 nos garante acesso à saúde e esse acesso deve ser de forma a privilegiar todos os cidadãos brasileiros! Eu sou TDAH [...], cidadã, contribuinte para essa nação e consciente que todos precisam ter acesso aos que lhe é de Direito!” (CONITEC, 2021, p.100).
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690713Com relação às contribuições da indústria farmacêutica à consulta pública da CONITEC, é interessante destacar que a Novartis, diante da recomendação da não aquisição do medicamento fabricado por ela, enviou uma proposta fornecendo desconto no preço do medicamento (CONITEC, 2021). Diante de controvérsias sobre a eficácia ou não do psicotrópico ela opta por uma justificativa de mercado: aliviar o investimento feito pelo Estado na aquisição do medicamento. Importante destacar que a CONITEC, após consulta pública, manteve a recomendação já que os “estudos considerados no relatório apresentaram limitações metodológicas importantes, o que resultou em baixa confiança na evidência. Na consulta pública, não foram sugeridas outras referências que pudessem reduzir as incertezas.” (CONITEC, 2021, p.103). Ainda outras formas de regulação por parte do poder público estão expressas na atuação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A partir dos anos 2000, o uso racional do metilfenidato aparece destacado como objeto de preocupação da ANVISA, através de informes produzidos sobre a distribuição farmacoepidemiológica de substâncias controladas no Brasil, como as anfetaminas e outros inibidores de apetite e o cloridrato de metilfenidato (ORTERGA; GONÇAVES; ZORZANELLI, 2018). A partir de uma análise de dados disponíveis pelo controle da ANVISA, através do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), a constatação foi de um aumento das vendas de metilfenidato (ORTERGA; GONÇAVES; ZORZANELLI, 2018). Desde 1998 o Ministério da Saúde (MS) determinou que a notificação de metilfenidato seja a mesma de opiáceos. Para adquirir o primeiro talonário se exige que o profissional faça uma solicitação através de ficha de inscrição com firma registrada em cartório. Os talonários subsequentes serão liberados em presença de uma autoridade sanitária a qual comprova a colocação do selo do profissional em todas as folhas do talonário. A investigação de Ortega, Gonçalves e Zorzanelli (2018) apresenta as críticas ao controle do metilfenidato por parte da classe médica. Aqui igualmente é possível constatar a alternância de justificativas ora de mercado –engajando pacientes como consumidores com direitos –ora de saúde. Carlini et al. (2003) citados por Ortega, Gonçalves e Zorzanelli (2018, p. 316), constataram em entrevistas com médicos prescritores de metilfenidato que 72% expressaram que a notificação provoca efeito intimidante sobre o paciente e familiares; seria possível que eles considerassem a enfermidade mais grave do que pensaram inicialmente. Aqui vemos uma justificativa de saúde, julgar a enfermidade de outra maneira. Ainda a mesma pesquisa mostra que 86% consideram que a exigência burocrática levaria a um desinteresse por parte das farmácias em manter o produto em estoque. Aqui uma
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690714justificativa de mercado. Outros 70% afirmaram que a notificação traria constrangimento para o comprador (ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018). Aqui uma justificativa de mercado e mobilizando a ideia de lesão de um direito do consumidor. Considerações finais Este artigo explorou os limites do uso racional dos medicamentos analisando o caso específico do metilfenidato. Defendemos abordar o tema pela ótica dos mercados mobilizando o conceito de estilo terapêutico de Eva Illouz. Segundo essa autora, vivemos a era do capitalismo afetivo no contexto em que o espaço público é pensado nos termos do eu e onde drogas psicotrópicas ocupam um lugar particular de reforço deste discurso do melhoramento do eu. Na era do estilo terapêutico os saberes psi se apoiam sobre um discurso científico justificado por métodos de objetivação, classificação, de observação e de medida empírica o que permite a elaboração de práticas individualizadas de reflexividade destinadas a identificar, vigiar, transformar e regular as emoções. Nesse sentido regular emoções passa a ser lido no debate público como direito do consumidor/paciente. Todas essas transformações estão ligadas ao espraiamento dos psicotrópicos como uma das técnicas de melhoramento do eu. Nesse sentido qualquer discurso que questione o uso do metilfenidato pode ser considerado como forma de lesão de um direito. As considerações sobre o uso racional de medicamentos partem da premissa de que basta mais informação para que atores (considerados racionais a fim e com preferências dadas) farão o uso racional de medicamentos. Pensar as sociedades na era do etilo terapêutico permite iluminar as relações de poder as quais impõem objetos e discursos –como critérios de classificação da realidade - construindo a ideia do que é razoável em determinado contexto. A indústria farmacêutica e a classe médica ora operam justificativas de saúde, ora justificativas de mercado mobilizando os consumidores como atores de mercado e livres para tomar suas decisões sobre a compra de psicotrópicos. O questionamento do consumo de psicotrópicos o qual pode soar como lesão de direitos é tema que demanda mais investigações. Conforme pondera Illouz (2011) problemas do mundo privado preenchem o espaço público; neste ambiente a mobilização de cidadãos questionando a sobre medicação com o metilfenidato pode soar como constrangimento do direito do consumidor. Tanto quanto o poder econômico do complexo médico-farmacêutico este artigo procurou mostrar como o campo simbólico, povoado por discursos de atores poderosos urge por mais pesquisas.
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690715AGRADECIMENTOS: Agradeço a CAPES o apoio através do projeto de cooperação internacional CAPES COFECUB: A disseminação dos saberes expertos no domínio da Infância, no qual está integrada a presente pesquisa. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. H. T. Negociando a Reforma: A Privatização de Empresas Públicas no Brasil. DADOS, v. 42, n. 3, p. 421-451, 1999. AZIZE, R. L. Uma neuro-weltanschauung? Fisicalismo e subjetividade na divulgação de doenças e medicamentos do cérebro. Mana, v. 14, n. 1, p. 7-30, 2018. BIANCHI, E. Diagnósticos psiquiátricos infantiles, biomedicalización y DSM: ¿haciaunanueva (a)normalidad? Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, v. 14, n. 1, p. 417-430, 2016. BIANCHI, E. ¿De quéhablamoscuandohablamos de medicalización? Sobre adjetivaciones, reduccionismos y falácias del concepto em ciências sociales.Revista Latinoamericana de Metodología de las Ciencias Sociales, v. 9, n. 1, 2019. Disponível em: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/78051. Acesso em: 28 ago. 2022. BIANCHI, E. Saberes, fármacos y diagnósticos. Un panorama sobre produccionesrecientesen torno a la farmacologización de la sociedad. Psicología, Conocimiento y Sociedad, v. 8, n. 2, p. 214-257, 2018/2019. Disponível em: https://www.readcube.com/articles/10.26864%2Fpcs.v8.n2.11. Acesso em: 28 ago. 2022. BIANCHI, E.; FARAONE, S. El Trastornopor Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologías, actores sociales e indústria farmacêutica. Physis, v. 25, n. 1, p. 75-98, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/x6YnYmLDPzRpvfpkk9TFcdR/?lang=es. Acesso em: 27 ago. 2022. BIANCHI, E.; FARAONE, S. Diagnósticos y fármacos em las infancias. Una perspectiva analítica desde las ciências sociales. In: FARAONE, S.; BIANCHI, E. (org.) Medicalizatión, salud mental e infâncias: perspectivas y debates desde las ciências sociales em Argentina y elsur de America Latina. 1. ed. Ciudade Autonoma de Buenos Aires, Teseo, 2018. p. 61-92. BIANCHI, E. et al. Medicalización más allá de los médicos: marketing farmacêutico en torno al trastorno por déficit de atención e hiperactividad en Argentina y Brasil (1998-2014). Saúde Soc., São Paulo, v. 25, n. 2, p. 452-462, 2016. BOURDIEU P. As estruturas sociais da economia. Trad. Ligia Calapese Pedro Simões. Porto, Portugal: Campos das Letras, 2006. BOURDIEU P. O campo econômico. Política e Sociedade, Florianópolis, v. 4, n. 6, p. 15-57, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica em Pediatria no Brasil: recomendações e estratégias para a ampliação da oferta, do acesso e do Uso Racional de
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690716Medicamentos em crianças. Brasília, DF: MS; 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_pediatria_brasil_recomendacoes.pdf. Acesso em: 27 ago. 2022. CABAÑAS, E.; ILLOUZ, E.A ditadura da felicidade. Como a ciência da felicidade controla nossas vidas. Lisboa: Bertrand Editora/Temas e Debates, 2019. CAPONI, S. Uma sala tranquila. Neurolépticos para uma biopolítica da indiferença. São Paulo: LiberArs, 2019. CAPONI, S. O DSM-V como dispositivo de segurança. Physis Revista de Saúde Coletiva, v. 24, n. 83, p. 741-763, 2014. DOI: 10.1590/S0103- 73312014000300005. CLARKE, A. E. et al. Biomedicalization: Technoscientific transformations of health, illness, and US biomedicine. American sociological review, p. 161-194, 2003. CLARKE, A. E. et al. Biomedicalization: Technoscience, health and illness in the US. Duke University Press: Durham and London, 2010. COLLIER, J.; IHEANACHO, I. A indústria farmacêutica como fonte de informação. Rev. latinoam. psicopatol. fundam., São Paulo, v. 5, n. 4, p. 111-124, 2002. DOI: 10.1590/1415-47142002004010. CONITEC –Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde. Metilfenidato e lisdexanfetamina para indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade. Documento 601, Relatório de Recomendação Medicamento. 2021. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210319_Relatorio_601_metilfenidato_lisdexanfetamina_TDAH.pdf. Acesso em: 26 ago. 2022. CONRAD, P. Medicalization: Changing Contours, Characteristics, and Contexts. In: COCKERHAM, W. (ed.) Medical Sociology on the move. New directions in theory. Dordrecht-Heilderberg-New York-London: Springer, 2013. p. 195-214. CONRAD, P.; BERGEY, M. The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder. Social Science and Medicine, v. 122, p. 31-43, 2014. DOI: 10.1016/j. socscimed.2014.10.019. CONRAD, P.; LEITER, V. Medicalization, markets and consumers. Journal of Health and Social Behavior, v. 45, p. 158-176, 2004. COOPER, R. Diagnosing the Diagnosticand Statiscal Manual of Mental disorders. London: Karnac, 2014. CORBANEZI, E. Saúde mental, depressão e capitalismo. São Paulo: UNESP, 2021. DORAISWAMY, P. M. As 10 principais tecnologias emergentes de 2020. Scientific American Brasil (Sciam), v. 215, p. 34-45, jan. 2021.
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690717FOUCAULT, M. El poder psiquiátrico: Cursoenel Collège de France (1973-1974). Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica, 2005. HEALY, D. The creation of psychopharmacology. Havard: Harvard College, 2002. ILLOUZ, E. O amor nos tempos do capitalismo. Rio de Janeiro: Zahar, 2011. ILLOUZ, E. L’ideal de la santé mentale et de amelioration de soi. L’auto-contrôle emotionel comme marchandise. In: ILLOUZ, E. (ed.) Les marchandises emotionnelles. L’autenticité au temps du capitalisme. Paris: Editions Premier Parallele, 2019. p. 194-338. IRIART, C. Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafíos de las agencias regulatórias. Ciênc. saúde coletiva, v. 13, n. 5, p. 1619- 1626, 2008. DOI: 10.1590/S1413-81232008000500025. IRIART, C.; MERHY, E.; WAITZTKIN, H. Managed care in Latin America: the new common sense in health policy reform. Social Science and Medicine, v. 52, p. 1243-1253, 2001. PII:S 0277-9536(00)00243-4. ITABORAY, C.; ORTEGA, F. Metilfenidato no Brasil. Uma década de publicações. Ciência e Saúde Coletiva, v 18, n. 3, p. 803-816, 2016. LAKOFF, A. Adaptative will: the evolution of attention deficit desorder. Journal of the History of the Behavioral Sciences, v. 36, n. 2, p. 149-169, 2000. LAKOFF, A. High Contact, gifts and surveillance in Argentina. In: PETRYNA A, LAKOFF A, KLEINMAN A (ed.). Global Pharmaceuticals. Ethics, Markets, Practices. Durham and London: Duke University Press, 2006. p. 112–135. LAVINAS, L.; GENTIL, D. L. Brasilanos 2000: A política social sob regência da financeirização. Novos Estudos CEBRAP, p. 191-211, 2018. MARTINHAGO, F.; LAVAGNINO, N. J.; FOLGUERA, G.; CAPONI, S. Factores de riesgo y bases genéticas: el caso del transtorno por deficit de atencion e hiperactividad. SaludColectiva, v. 15, 2019. DOI: 10.18294/sc.2019.1952. MAZON, M. S. Por que a indústria farmacêutica é diferente das outras? Saúde mental, ciência e psicotrópicos em questão. In: CAPONI S.; BRZOZOWSKI, F. S.; LAJONQUIÈRE, L. (ed.) Saberes espertos e medicalização no domínio da infância. São Paulo: LiberArs, 2021. p. 33-52. MAZON, M. S. Padrões de qualidade e segurançaalimentar no terrenoinstitucionalbrasileiro. DADOS, v. 52, n. 4, p.1003-1044, 2009. MAZON, M. S. Indústria farmacêutica e psiquiatria no quadro da Sociologia Econômica: uma agenda de pesquisa. Política & Sociedade, v. 18, n. 43, p. 136-161, 2019. DOI: 10.5007/2175-7984.2019v18n43p136. MAZON, M. S. Dos diagnósticos aos manuais: mercado farmacêutico e transtornos mentais da infância em questão. Política & Sociedade, v. 19, n. 46, p. 115-140, 2020.
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690718ORTEGA, F.; GONCALVES, V. P.; ZORZANELLI, R. T. Un panorama sobre el diagnóstico de TDAH en Brasil y sus controvérsias. In: FARAONE, S.; BIANCHI, E. (org.) Medicalizatión, salud mental e infâncias: Perspectivas y debates desde las ciências sociales em Argentina y el sur de America Latina. 1. ed. Ciudad Autônoma de Buenos Aires: Teseo, 2018. p. 307-334. PANDE, M. N. R.; AMARANTE, P. D. C.; BAPTISTA, T. W. F. Este ilustre desconhecido: considerações sobre a prescrição de psicofármacos na primeira infância. Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 6, p. 2305-2314, 2020. PEREIRA, C. Em busca de um novo perfil institucional do estado: Uma revisão crítica da literatura recente. BIB, n. 44, p. 81-102, 1997. PETRYNA, A.; KLEINMAN, A. The pharmceutical nexus. In: PETRYNA, A.; LAKOFF, A. E.; KLEINMAN, A. Ethics, Markets, Practices. Durham and London: Duke University Press, 2006. p. 1-32. POLANCZYK, G. et al. The worldwide prevalence of ADAH: A systematic review and meta regression analysis. American Journal of Psychiatry, v. 164, p. 942-948, 2007. ROHDE, L. A. et al. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 38, p. 716-722, 1999. DOI: 10.1097/00004583-199906000-00019. ROSE, N. Psychiatry as a political science: Advanced liberalism and the administration of risk. History of the Human Sciences, v. 9, n. 2, p. 1-23, 1996. ROSE, N. A política da própria vida: Biomedicina, poder e subjetividade no século XXI. São Paulo: Paulus, 2013. SCHACHAK, M. (É)changer les sentiments: de la merchandization des emotions em psychotherapie. In: ILLOUZ, E. (ed.) Les marchandises emotionnelles. L’autenticité au temps du capitalisme. Editions Premier Parallele: Paris, 2019. p. 195–227. SINGH, I. et al.Globalization and cognitive enhancement. Curr Psychiatric Rep, 15385, 2013. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23933975/. Acesso em: 29 ago. 2022. WEBER, M. A ética protestante e o espírito do capitalismo. 11. ed. SP: Pioneira, 1996. WHITAKER, R. Anatomia de uma pandemia: Pílulas mágicas, drogas psiquiátricas e o aumento assombroso da doença mental. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2017. WHYTE, S. R.; GEEST, S.; HARDON, A. Social livesof medicines. Cambridge University Press, 2002.
image/svg+xmlConsumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690719Como referenciar este artigo MAZON, Marcia da Silva. Consumo de psicotrópicos e estilo terapêutico: Os limites do uso racional de medicamentos.Estudos de Sociologia, Araraquara, v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718. DOI: https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.16907 Submetido em: 15/06/2022 Revisões requeridas em: 10/07/2022 Aprovado em: 12/08/2022 Publicado em: 30/09/2022 Processamento e edição: Editora Ibero-Americana de Educação. Correção, formatação, normalização e tradução.
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169071CONSUMPTION OF PSYCHOTROPIC DRUGS AND THERAPEUTIC STYLE: THE LIMITS OF THE RATIONAL USE OF MEDICINES CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS E ESTILO TERAPÊUTICO: OS LIMITES DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS Y ESTILO TERAPÉUTICO: LOS LÍMITES DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Marcia da Silva MAZON1ABSTRACT: In this article we contextualize the era of affective capitalism as postulated by Eva Illouz to point out the challenges of psychotropic consumption. The article starts from a bibliographical and documentary investigation reflecting on the limits of the rational use of medicines as a market issue. Considerations on the rational use of medicines are based on the premise that more information is enough for actors (considered to be rational in order and with given preferences) to make the rational use of medicines. The contribution of the adopted framework contributes by illuminating the power relations which impose objects and discourses, building the reasonableness of which items can or should circulate through the markets. The goal is to observe shared beliefs. We investigated the beliefs around the consumption of psychotropic drugs, in particular the use of Methylphenidate for ADHD, as a way of illuminating the tensions and controversies in the construction of this market. We found the mobilization of two distinct and interchangeable appeals to justify the methylphenidate market: appeal to health, appeal to the market viewed as a consumer's right. KEYWORDS: Consumption of psychotropic drugs. Market. Affective capitalism. Pharmaceutical industry. Rational use of medicines (RMU). RESUMO: Neste artigo contextualizamos a era do capitalismo afetivo conforme postulado por Eva Illouz para apontar desafios do consumo de psicotrópicos. O artigo parte de uma investigação bibliográfica e documental refletindo acerca dos limites do uso racional de medicamentos como uma questão de mercado. As considerações sobre o uso racional de medicamentos partem da premissa de que basta mais informação para que atores (considerados racionais a fim e com preferências dadas) farão o uso racional de medicamentos. O aporte do referencial adotado contribui ao iluminar as relações de poder as quais impõem objetos e discursos construindo a razoabilidade de quais itens podem ou devem circular pelos mercados. O objetivo é observar as crenças compartilhadas. Investigamos as crenças no entorno do consumo de psicotrópicos, em particular o uso do Metilfenidato para o TDAH, como forma de iluminar as tensões e controvérsias na construção desse mercado. Constatamos a mobilização de dois apelos distintos e alternáveis para justificar o mercado do metilfenidato: apelo à saúde, apelo ao mercado visualizado como direito do consumidor. 1Federal University of Santa Catarina (UFSC), Florianópolis –SC –Brazil. Department of Sociology and Political Science. Postgraduate Program in Sociology and Political Science (PPGSP) and Center for Economic Sociology (NUSEC). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2953-1089. E-mail: marciadasilvamazon@yahoo.com.br
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169072PALAVRAS-CHAVE: Consumo de psicotrópicos. Mercado. Capitalismo afetivo. Indústria farmacêutica. Uso racional de medicamentos (URM). RESUMEN: En este artículo contextualizamos la era del capitalismo afectivo postulada por Eva Illouz para señalar los desafíos del consumo de psicotrópicos. El artículo parte de una investigación bibliográfica y documental que reflexiona sobre los límites del uso racional de los medicamentos como cuestión de mercado. Las consideraciones sobre el uso racional de los medicamentos parten de la premisa de que más información es suficiente para que los actores (considerados racionales en orden y con determinadas preferencias) hagan un uso racional de los medicamentos. La contribución del marco adoptado contribuye a iluminar las relaciones de poder que imponen los objetos y los discursos, construyendo la razonabilidad de qué artículos pueden o deben circular por los mercados. El objetivo es observar las creencias compartidas. Investigamos las creencias en torno al consumo de psicofármacos, en particular el uso de Metilfenidato para el TDAH, como forma de iluminar las tensiones y controversias en la construcción de este mercado. Encontramos la movilización de dos apelaciones distintas e intercambiables para justificar el mercado del metilfenidato: apelar a la salud, apelar al mercado visto como un derecho del consumidor PALABRAS CLAVE: Consumo de psicotrópicos. Mercado. Capitalismo afectivo. Industria farmacéutica. Uso racional de medicamentos (URM). Introduction The concern with the rational use of medicines concerns different sectors of the pharmaceutical industry. As defined by the World Health Organization (WHO), the rational use of medicines is when patients receive medicines in a way that is appropriate to their clinical needs, in doses appropriate to their individual needs and for an adequate period and at the lowest cost to them and their community (BRASIL, 2017). A sector where the consumption of medicines and the increase in the number of diagnoses that accompany it also grows is the Methylphenidate market and the corresponding diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (PANDE; AMARANE; BAPTISTA, 2020). The use of medication and its diagnosis have become increasingly trivialized2. Methylphenidate3, a drug used in the treatment of ADHD, is the most consumed stimulant in Brazil as well as in the rest of the world. Although in the 1950s (when the 2In the Top 10 list of emerging technologies for 2020 published by Scientific American Brasil (Sciam), digital medicine comes in fifth place: applications in use or under development capable of autonomously monitoring mental and physical disorders. The article highlights that these detection capabilities or 'digital phenotyping' will not replace doctors anytime soon, but they can be useful to act on problems that need follow-up. The article highlights the Somryst app for insomnia and Endeavor RX: first therapy released as a video game for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Both received FDA approval in 2020 (DORAISWAMY, 2021). 3Methylphenidate is marketed under the trade names of Ritalina®, Concerta®.
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169073psychopharmacological era was inaugurated (WHITAKER, 2017)) - this drug was used in cases of very agitated children and also as an antidepressant, from the 1990s onwards its therapeutic value includes ADHD (ITABORAY; ORTEGA, 2016). The increase in the prescription of methylphenitate for people with ADHD is considered emblematic of the limits of the rational use of medicines (PANDE; AMARANE; BAPTISTA, 2020). Different authors and authors dedicated to the sociology of diagnoses point out the relationship between the nosological expansions of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) in its different versions with the increase in the diagnosis of ADHD; process that contributes to the increase in Methylphenidate consumption (CAPONI, 2014; ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018; BIANCHI, 2016; BIANCHI; FARAONE, 2015). All these readings draw attention to the phenomenon of medicalization4: the transformation of previously non-medical problems into medical problems, usually as an illness or disorder (CONRAD, 2013; BIANCHI, 2019). Medicalization seems to expand, giving an unprecedented role to the pharmaceutical industry5in the era of biomedicalization6(BIANCHI; FARAONE, 2018; CONRAD; BERGEY, 2014). Some authors point out how the diagnosis of ADHD now reaches people in adulthood (CONRAD; BERGEY, 2014). Other studies point to the use of methylphenidate in children under six years of age from a predominantly off-label character for this age group (PANDE; AMARANTE; BAPTISTA, 2020). Other authors also denounce the close relationship between the pharmaceutical industry and support groups and research on ADHD (ITABORAY; ORTEGA, 2016; CONRAD; LEITER, 2004; BIANCHI; FARAONE, 2018). Other studies point out singularities in the performance of the pharmaceutical industry in the comparison between Brazil and Argentina: in the first, the performance of the pharmaceutical industry stands out for its action in support groups, and in the second, a pharmaceutical marketing operation aimed at physicians (BIANCHI et al., 2016). 4According to Conrad (2013) medicalization should not be understood as an adjective, but as a historical process, matrix of intelligibility, spaces of properties in which gradation is fundamental and not binary distinction yes, no (BIANCHI, 2019). 5The advertising mechanisms through which laboratories advertise their products are often confused with the dissemination of the diseases themselves, in disease awareness information campaigns, sometimes advertised under the label “advertising information”, a term that stands on the border between a piece advertising and another that disseminates information of public utility (AZIZE, 2018, BIANCHI, 2018). 6Biomedicalization is about a broader technoscientific transformation taking place in the 21st century. It concerns the growth of complex, multi-situated processes of medicalization that extend/reconstitute through emerging social forms and practices of a highly technoscientific biomedicine (HEALLY, 2002) and that also deepens the process of privatization of research in the area; with emphasis on the pharmaceutical industry, genetization, health care, among others (CLARKE et al., 2003, 2010).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169074Psychotropics, markets and shared beliefs Weber's classic work The Protestant Ethic and the Spirit of Capitalismreminds us that where economic action flourished, in a country in full economic development like the United States at the beginning of the 20th century, it was not pure rationality for purposes, rather, it was the arational (religious) elements that informed economic decisions. Bourdieu (2005; 2006) extends this reasoning by demonstrating, from the home market in France, that a market good that few actors thought of buying, becomes –like any other cultural arbitrary –into a market item through of State action in the construction of both supply and demand. When we approach the mental health sector, as already pointed out by several authors, starting with Foucault, there is an expansion of the concept of mental health from the Psychiatric Reform movements (CORBANEZI, 2021). Likewise, we argue here, a new market arises along with it. Patients previously treated in closed institutions will be seen from then on in medical offices and access to medicines necessary for the treatment will be mainly mediated by markets (direct and indirect7) and these patients become consumers (MAZON, 2019; CONRAD; LEITER, 2004). To approach the rational use of medicines, we argue in this article, it is essential to situate the moment of the consumer patient, where the medicine market appears mobilized in the logic of the citizen's right, as we will see below. It is also important to remember the 1990s and the context of liberalizing reforms as a moment of impetus for the pharmaceutical industry (MAZON, 2019; 2020; 2021). According to Iriart (2008), the 1990s are the moment when financial capitalism takes hold, among others, in the health sector. At this moment, the medical-industrial complex repositions itself through direct advertising to the consumer, changing the definition of diseases and creating new nosological entities (IRIART, 2008). Likewise, the medical-industrial complex pressures regulatory agencies to approve new drugs. Iriart, Merhi and Waitztkin (2001) show how these health corporations assume administrative responsibilities in state institutions. At this point, the idea of state intervention will be replaced by the notion of efficiency and effectiveness in the public sector (MAZON, 2009). In countries experiencing an inflationary crisis, as is the case of several Latin American countries including Brazil, there is a strong dependence on external financing; the proposed 7It is important to consider that the Methylphenidate market in Brazil can go through the direct market and the indirect market, purchase intermediated by the State through RENAME - National List of Essential Medicines. The National Medicines Policy (PNM), established in 1998, reorients Pharmaceutical Assistance and the organization of access to medicines. This access must “guarantee drug presentations, in pharmaceutical forms and adequate dosages, considering their use by specific population groups, such as children and the elderly” (BRASIL, 2017).
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169075reform will be modeled by multilateral agencies: World Bank, Inter-American Development Bank (IDB), International Monetary Fund (IMF), among others (ALMEIDA, 1999). State reform is advocated by reducing government influence in the market and increasing bureaucratic efficiency, the idea of a “minimal state”. The policies elaborated in the Washington Consensus will later be applied within the scope of the World Trade Organization (WTO): restrictive macroeconomic policies, liberalization of international trade and investments, privatization and deregulation, defense of improved service delivery through outsourcing, among others (PEREIRA, 1997). Liberalizing health reforms are accompanied by the creation of Manage Care Organizations (MCO); private companies that are subsidiaries of insurance companies, mutual fund management companies or pension funds. These entities arise to operate public and private health funds. Its performance begins in the USA and then spreads (IRIART; MERHI; WAITZTKIN, 2001). According to Iriart (2008) this is a process of radicalization of medicalization. Yet different authors call attention to the diffusion and generalization of clinical protocols (IRIART; 2008; PETRYNA; KLEINMAN, 2006). This privatization of the health sector reaches a new level between 2001 and 2015, when there is an expansion of domestic consumption supported by the increase in the supply of credit8(LAVINAS; GENTIL, 2018). According to Lavinas and Gentil (2018) the financial system found a niche for expansion in services traditionally provided by the State such as health, education and pensions; this process is carried out with the contribution of the State, which reduces or deteriorates its public offer in a way that discourages society's demand9. In summary, different studies focus on the way pharmaceutical companies and other entities in the sector interact with individuals and their bodies in bringing new products to the market. The subject takes on stronger tones when the object is childhood mental disorders or the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) epidemic led by the promotion, demand and abuse of Ritalin and Adderal in American high schools that have expanded in recent decades (LAKOFF, 2006; CONRAD; BERGEY, 2014). The situation is not very different in 8The supply of credit rises from 22% of GDP in 2001 to 53% in 2015, according to data from Banco do Brasil cited by Lavinas and Gentil (2018). According to WHO data, per capita spending on health in Brazil grew from US$201 in 2002 to US$947 in 2014, mostly private. (LAVINAS; GENTIL, 2018). 9Lavinas and Gentil (2018) argue that the period 2003-2016 concealed the deepening of the process of delegation to the financial sector of services traditionally provided by the State in the field of social protection; financialization gains scale by reaching the sphere of social reproduction (health, education, welfare). In the supplementary health sector, there were measures to encourage private medicine, both private companies in the field of medical and hospital care and a network of laboratories capitalized in the second half of the 2000s through the opening of capital on the stock exchange with the endorsement of the Agency National Health (ANS) (LAVINAS; GENTIL, 2018).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169076Brazil, the second largest consumer of Ritalin in the world (CAPONI, 2019). According to Rose (1996; 2013) diagnoses act on different planes, with different functions and effects. In the criticism of the excessive use of Ritalin, there is a complaint focused on the medical discourse and on the action of the pharmaceutical industry to make these products acceptable. Medicalization appears here as an intentional strategy, either of the pharmaceutical industry or of the collusion between the pharmaceutical industry and the psychiatric medical class. These processes are considered to be automatic. It is enough for the pharmaceutical industry to articulate itself or for the pharmaceutical industry-medical class to articulate itself and the phenomenon of medicalization takes off; users or the wider society appears only as an epiphenomenon. According to Bianchi (2019) and Conrad (2013), medicalization often appears as a multipurpose category to explain everything that seems harmful; It is necessary to be careful with the pitfalls: to take this phenomenon as something individual, which concerns exclusively the medical category and which considers consumers/patients as liabilities. The objective of the article is to add to these reflections by adding the element of the social construction of markets as a central element of the phenomenon. We are interested in observing recent changes in society that reinforce and are reinforced by the consumption of psychotropic drugs. Although Collier and Iheanacho (2002) indicate that the pharmaceutical industry invests more time and resources in the generation, collection, and dissemination of medical information than in the production of medicines and that this information is an essential resource both for the development of medicines and to meet the needs of licensing requirements (protect patents and promote sales; clarify patients, prescribers and dispensers of medicines) it is important to understand in what context the pharmaceutical industry gained this breath as a privileged market actor10. More than asserting the market power of certain actors, understanding the context in which such actors gain strength. We therefore propose to understand aspects of the sociogenesis of the pharmaceutical industry, in particular psychotropics. In this sense, we are interested in exploring what Eva Illouz (2019) names as the era of affective capitalism and the beliefs associated with this era. This author argues that the creation of capitalism went hand in hand with the constitution of a specialized affective culture11. According to Illouz (2019) we 10Information, then, has great commercial value; most of them are confidential, protected by regulations on intellectual property rights. Through the generation and dissemination of information, transnational companies influence clinical practice (COLLIER; IHEANACHO, 2002). 11Illouz considers the year 1909 as a milestone, when Freud delivered Clark's Lectures, exposing the main ideas of psychoanalysis; ideas that find resonance in American popular culture. Among the main ideas: lapses in language, role of the unconscious in people's lives, centrality of dreams in psychic life, the sexual character of most of our desires, the family as the origin of the psyche and cause of pathologies (ILLOUZ, 2011).
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169077live in the era of the therapeutic style: transformations of contemporary culture and customs that have entered into a reinforcing relationship with therapeutic theories. These therapeutic theories are less an explanation of who we are and more ways to convince us that we are; they exert an important theory effect (ILLOUZ, 2011; 2019; CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). Thinking about societies in terms of the self –a consequence of this affective capitalism –leads to a particular change with regard to the way we manage our emotions and behaviors (CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). This phenomenon also touches on the question of how medications are legitimized as an alternative to change, maintain, improve expected behaviors and emotions (LAKOFF, 2006; ROSE, 2013; ILLOUZ, 2011). In this article, we mobilize the debate on psychotropics seen from the increasing use of Methylphenidate in Brazil.The article is divided into two sections. In the first one, we approach aspects of the therapeutic style era, according to Eva Illouz, when human beings think about their relationships from the idea of managing emotional skills; This phenomenon gives particular importance to the consumption of psychotropic drugs. In the second section, we approach the context of growth of methylphenidate consumption in Brazil as well as controversies and discursive strategies by both the pharmaceutical industry and the medical category, alternating appeals either to health, or to freedom of choice on the part of the consumer as an issue market. We analyzed the document of the National Commission for the Incorporation of Technologies in the Unified Health System (CONITEC) on the evaluation of the incorporation of methylphenidate and lisdexamfetamine for the treatment of ADHD by the Unified Health System (SUS) and the respective public consultation as well as the reactions of the medical class to the control coordinated by the National Health Surveillance Agency (ANVISA) of the checkbook for methylphenidate. Therapeutic style and psychotropic drugs: a perfect match? Medicines are substances capable of transforming the condition of an organism for the better, in the case of curative medicines. They alleviate the suffering associated with an illness, and the significance of a drug for most people rests on its effectiveness. What made drugs so popular as a solution to times of stress? According to (WHITE; GEEST; HARDON, 2002), they have concreteness, tangibility: they are swallowed, injected, spread on the skin. Procedures that carry with them the promise of physical effect; logically conform to biomedical traditions:
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169078medicine is the art of curing disease. Such tangibility provides patients and their caregivers with meaning for dealing with the disease. However, this relationship gained new dynamics from the emergence of the modern era: the era of specialization and synthetic drugs manufactured and mass produced by the pharmaceutical industry. They are commodities and their worldwide spread has profound implications for national medical systems (WHYTE; GEEST; HARDON, 2002). As already mentioned, at the beginning of the 21st century a new impulse of medicalization makes drugs, in particular psychotropics, frequent items of everyday life. According to Bianchi (2018), one of the challenges is to denaturalize, to desubstantiate psychotropic drugs; before thinking of them as a neutral fact, approach them as a complex cultural process; to go beyond the material contours that associate psychotropic drugs to a capsule, in a relational approach and reinscribing them in social processes, integrating them into the phenomenal plexus where the therapies that mobilize it are part of a broader context, as part of a knowledge-power (FOUCAULT, 2005) are capable of configuring subjectivities. To elucidate this phenomenon, Eva Illouz invites us to think about the emergence of affective capitalism. The change, regulation and expression of emotions have always been a crucial element of ethical games, collective rituals, religious practices and moral treaties. Modern psychology, however, has radically transformed the understanding of emotions (ILLOUZ, 2011). The role assigned to it in the construction of modern identity and sociability broadened the moral horizon of psi knowledge: it concerns both mental health and personal well-being. For Eva Illouz (2011) psychoanalysis has reconfigured psychic life, or rather, the way people see their psychic life: these theories formulate a new affective style, the affective style that she names as therapeutic. This style dominated the North American cultural scene and later spread around the world. The modern affective style was shaped mainly (but not only) by the language of therapy that emerged between the First and Second World Wars. According to the author, this fact has generated markets that did not exist before, or at least not with the strength they have today. The individual's psychological model offers new secular and loving frameworks, whether in terms of knowledge or self-improvement, in which reflection on emotions and their management plays a fundamental role. “This model invites a reconsideration of the way in which individuals give meaning and value to their social relationships, to their commitments, life behaviors, duties, pleasures, as well as the way to orient themselves on the moral plane” (SCHACHAK, 2019, p. 195, our translation).
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.169079Psi knowledge is based on a scientific discourse justified by methods of objectification, classification, observation and empirical measurement; allows the elaboration of individualized practices of reflexivity aimed at identifying, monitoring, transforming and regulating emotions (SCHACHAK, 2019). In this sense, “regulating emotions” comes to be read in public debate as a consumer/patient right. This discourse offers a generic and, therefore, customizable recipe that gives meaning to the relationships between experienced emotions and experienced events. All these transformations are linked to another characteristic: “people and their emotions have become the target of an industry in which products are named as mental health, personal development, emotional well-being” (SCHACHAK, 2019, p. 196, our translation).According to Illouz (2011), a second fundamental element is the reinforcing relationship between the assumptions of psychoanalysis and the ideas of self-help inaugurated by Smiles. Although opposites - Smilesaffirms that success depends on the virtue of each one and on the other hand Freud affirms that we are condemned by social class and there is nothing to be done about it - these two currents of thought come together and bring psychic suffering closer (neglected childhood, low self-esteem, compulsion to work or sex) as democratic evils; concerns all social classes making it a profitable business (ILLOUZ, 2011). Political ideologies languished in favor of individualist conceptions (ILLOUZ, 2011). This therapeutic creed went further by framing the question of well-being in medical terms and pathologizing ordinary life. When there is an undefined and constantly expanding mental health ideal, any and all behavior can be inversely labeled as pathological, unhealthy, neurotic (ILLOUZ, 2011; CABAÑAS; ILLOUZ, 2019). The subject participates in the public sphere through the interpretation and exposure of private feelings (ILLOUZ, 2011). This therapeutic narrative, according to Illouz (2011), understands life as an expression of suffering and makes the individual responsible for their suffering, eliminating the context in which it was generated. Illouz (2011) observes that the first and perhaps the most important institutional locus responsible for the consolidation of therapy in North American culture was the State: in the midst of the post-war climate, there was a concern with adaptation and social well-being. This became palpable with the creation of the National Institute of Mental Health in 1946. Once the Institute was created, its budget never stopped growing (WHITAKER, 2017). The State used therapy in many services it offered: social assistance, prison rehabilitation programs, education, courts (ILLOUZ, 2011). Illouz (2011) agrees with Foucault that the modern state was organized around moral conceptions of the individual. The last actor to enter the field of mental suffering
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690710and perhaps the most significant highlighted by Illouz (2011) is the pharmaceutical industry, which together with the DSM gave impetus to the market in the field of mental health. According to Illouz (2011), the DSM, created in 1954, is a diagnostic manual that was born from the need to strengthen the relationship between diagnosis and treatment, so that insurance companies and other payers could process claims more efficiently (ILLOUZ, 2011). According to Illouz (2011) and Cooper (2014), the DSM is currently used not only by physicians, but by the state executive power, regulatory bodies, courts, insurance companies, child welfare authorities, etc. Illouz (2011) agrees with other authors who claim that from the DSM III onwards, the range of disorders is expanded; phenomenon that points to a conjunction of interests of mental health professionals, insurance companies and the pharmaceutical industry eager to explore the market for affective and mental illnesses (ILLOUZ, 2011; WHITAKER, 2017; BIANCHI, 2016; CAPONI, 2014). Medication consumption and discursive strategies: health justifications, market justifications The diagnosis of ADHD is a health condition that sparks controversy since it was named in the DSM III version (LAKOFF, 2000; CONRAD; BERGEY, 2014; CAPONI, 2014; BIANCHI, 2016; MARTINHAGO et al., 2019). The coding of ADHD by the American Psychiatric Association (APA) raised doubts in the academic environment about whether the disorder is a real disease or the result of the construction of diagnoses that emerged from a supposed demand for the medicalization of childhood and adolescence behaviors (ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018). In Brazil, the debate is polarized between those who reject the legitimacy of investigations on the diagnosis and its psychopharmacological treatment (MARTINHAGO et al., 2019; CAPONI, 2014) and on the other hand, there are those who support the description and reasoning of ADHD from scientific studies (ROHDE et al., 1999; POLANCZYK et al., 2007). According to Singh et al.(2013) the view of ADHD as a product of medicalization can create a conceptual trap: since all disorders are constructed, none could be seen as real. According to Ortega, Gonçalves and Zorzanelli (2018), as a consequence of this opposition, a dichotomous formulation of the etiology of ADHD is established in which social and environmental causes rival biological causes, which leads to an etiological dispute - and we argue here, a dispute of discourses –between the social model and the medical model
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690711(ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018); these disputes express struggles for the classification criteria of reality. In order to analyze the discursive strategies in defense of the prescription of methylphenidate, we present in this section the alternation of justifications which think of psychotropic drugs either as market items available to consumers or as a health issue. The first analysis concerns a document published by the National Commission for the Incorporation of Technologies in the Unified Health System (CONITEC)12in 2021 that addresses the methylphenidate and lisdexamfetamine market. The 601 report refers to the evaluation of the incorporation of methylphenidate and lisdexamfetamine for the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) by the Unified Health System (SUS). CONITEC, in an ordinary meeting on 9 December 2020, decided that the matter should be made available in a Public Consultation with a preliminary recommendation unfavorable to the incorporation of lisdexamfetamine and methylphenidate into the SUS for the treatment of ADHD in children and adolescents between 6-17 years. Among other factors, it was considered that the evidence supporting the effectiveness and safety for ADHD “is fragile given its low/very low quality, as well as the high contribution of financial resources” (CONITEC, 2021, p. 10). The matter was made available in a Public Consultation held between 5 and 25 of January 2021. In March 2021, CONITEC members unanimously decided to recommend the non-incorporation of methylphenidate and lisdexamfetamine for the treatment of ADHD by the SUS, according to Ordinance No. 09, published in the Diário Oficial da Uniião No. 53, section 1, page 84, on 19 March 2021. The understanding is that there was not enough reasoning to change the initial recommendation. However, what stands out in this report are the justifications of the pharmaceutical industry and medical professionals, who contributed with suggestions in the public consultation. It is possible to observe this alternation of justifications, either economic, or health. Regarding health professionals, 52 contributions were made to the public consultation, 44 were unfavorable to the CONITEC recommendation of not incorporating methylphenidate and lisdexamfetamine for the treatment of ADHD in the SUS. Below we mention a few: 12Law No. 8.080/1990, in its art. 19-Q, establishes that the incorporation, exclusion or alteration of new drugs, products and procedures, as well as the constitution or alteration of clinical protocol or therapeutic guidelines are attributions of the Ministry of Health (MH). To fulfill these attributions, the MH is advised by the National Commission for the Incorporation of Technologies in the Unified Health System (CONITEC). The Commission's analysis must be based on scientific evidence, published in the literature, on the efficacy, accuracy, effectiveness and safety of the technology, as well as the comparative economic assessment of the benefits and costs in relation to technologies already incorporated (CONITEC, 2021).
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690712Medication helps children, adolescents and adults in the treatment of attention deficit, as therapy alone is not effective, since the difficulties faced by people with disorders are much greater socially and emotionally [...] studies demonstrate the effectiveness and safety of treatment with these medications (CONITEC, 2021, p. 96, our translation). There are two contributions that appeal to health issues. Below, we observe two other contributions that now appeal to the market issue, or the damages and possible threats of the absence of the drug in the SUS: Untreated ADHD increases the chance of developing anxiety and depression in the future. In addition, it leads to higher school dropouts, fewer years of study, greater difficulties in the job market and lower wages [...] The costs of untreated ADHD for people and society are very high (CONITEC, 2021, p. 97, our translation). This same contribution, further down, associates the availability of medication with social justice, referring to consumer rights: “These are expensive medications and many do not have the resources to pay. ADHD does not choose social class, but in Brazil your difficulty in paying and accessing treatment can determine whether you will improve or not. This is socially unfair” (CONITEC, 2021, p. 97, our translation). Here we see the phenomenon described by Eva Illouz (2011) mobilized: psychic suffering as a democratic evil, which concerns all social classes. It is interesting to observe how this discourse of medical professionals mobilizing consumer rights appears reflected in the discourse of patients who contributed to the public consultation, as in the following excerpt: “Our Constitution, in its article 5, guarantees us access to health and this access must be in a way that privileges all Brazilian citizens! I am ADHD [...], citizen, contributor to this nation and aware that everyone needs to have access to what is rightfully theirs!” (CONITEC, 2021, p. 100, our translation). Regarding the contributions of the pharmaceutical industry to the CONITEC public consultation, it is interesting to note that Novartis, in view of the recommendation not to purchase the drug manufactured by it, sent a proposal providing a discount on the price of the drug (CONITEC, 2021). Faced with controversies about the effectiveness or not of the psychotropic drug, she opts for a market justification: to alleviate the investment made by the State in the acquisition of the drug. It is important to highlight that CONITEC, after public consultation, maintained the recommendation since the “studies considered in the report presented important methodological limitations, which resulted in low confidence in the evidence. In the public consultation, no
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690713other references were suggested that could reduce uncertainties.” (CONITEC, 2021, p.103, our translation). Still other forms of regulation by the public power are expressed in the work of the National Health Surveillance Agency (ANVISA). Since the 2000s, the rational use of methylphenidate has been highlighted as an object of concern by ANVISA, through reports produced on the pharmacoepidemiological distribution of controlled substances in Brazil, such as amphetamines and other appetite suppressants and methylphenidate hydrochloride (ORTERGA; GONÇAVES; ZORZANELLI, 2018). From an analysis of data available by ANVISA control, through the National System for the Management of Controlled Products (SNGPC), the finding was an increase in sales of methylphenidate (ORTERGA; GONÇAVES; ZORZANELLI, 2018). Since 1998, the Ministry of Health (MH) has determined that the notification of methylphenidate is the same as that of opiates. To acquire the first checkbook, it is required that the professional make a request through a registration form with a notarized signature. Subsequent checkbooks will be released in the presence of a health authority which proves the placement of the professional's seal on all the checkbook sheets. The investigation by Ortega, Gonçalves and Zorzanelli (2018) presents criticisms of the control of methylphenidate by the medical profession. Here, too, it is possible to see the alternation of justifications, sometimes of the market –engaging patients as consumers with rights –and sometimes of health. Carlini et al.(2003) cited by Ortega, Gonçalves and Zorzanelli (2018, p.316), found in interviews with doctors prescribing methylphenidate that 72% expressed that the notification has an intimidating effect on the patient and family members; it would be possible that they considered the illness more serious than they initially thought. Here we see a justification of health, to judge illness in another way. Yet the same survey shows that 86% consider that the bureaucratic requirement would lead to a lack of interest on the part of pharmacies in keeping the product in stock. Here's a market justification. Another 70% stated that the notification would embarrass the buyer (ORTEGA; GONÇALVES; ZORZANELLI, 2018). Here a market justification and mobilizing the idea of injury to a consumer right. Final considerations This article explored the limits of rational drug use by analyzing the specific case of methylphenidate. We defend approaching the theme from the perspective of markets,
image/svg+xmlMarcia da Silva MAZON Estudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690714mobilizing Eva Illouz's concept of therapeutic style. According to this author, we live in the era of affective capitalism in a context in which public space is thought of in terms of the self and where psychotropic drugs occupy a particular place to reinforce this discourse of self-improvement. In the era of the therapeutic style, psi knowledge is based on a scientific discourse justified by methods of objectification, classification, observation and empirical measurement, which allows the development of individualized practices of reflexivity aimed at identifying, monitoring, transforming and regulating emotions. In this sense, regulating emotions starts to be read in the public debate as a consumer/patient right. All these transformations are linked to the spreading of psychotropic drugs as one of the techniques for improving the self. In this sense, any discourse that questions the use of methylphenidate can be considered as a form of damge to a right. Considerations on the rational use of medicines are based on the premise that more information is enough for actors (considered to be rational in order and with given preferences) to make the rational use of medicines. Thinking about societies in the era of therapeutic style allows illuminating the power relations which impose objects and discourses - as criteria for classifying reality - building the idea of what is reasonable in a given context. The pharmaceutical industry and the medical profession sometimes operate health justifications, sometimes market justifications, mobilizing consumers as market actors and free to make their decisions about the purchase of psychotropic drugs. The questioning of the consumption of psychotropic drugs, which may sound like a damage to rights, is a topic that demands further investigation. As Illouz (2011) ponders, problems of the private world fill the public space; in this environment, the mobilization of citizens asking about medication with methylphenidate can sound like a constraint on consumer rights. As much as the economic power of the medical-pharmaceutical complex, this article sought to show how the symbolic field, populated by speeches by powerful actors, urges further research. ACKNOWLEDGEMENTS: I thank CAPES for the support through the international cooperation project CAPES COFECUB: The dissemination of expert knowledge in the field of Childhood, in which this research is integrated.
image/svg+xmlConsumption of psychotropic drugs and therapeutic style: The limits of the rational use of medicinesEstudos de Sociologia, Araraquara,v. 27, n. esp. 2, e022020, 2022. e-ISSN: 1982-4718DOI:https://doi.org/10.52780/res.v27iesp.2.1690715REFERENCES ALMEIDA, M. H. T. Negociando a Reforma: A Privatização de Empresas Públicas no Brasil. DADOS, v. 42, n. 3, p. 421-451, 1999. AZIZE, R. L. Uma neuro-weltanschauung? Fisicalismo e subjetividade na divulgação de doenças e medicamentos do cérebro. Mana, v. 14, n. 1, p. 7-30, 2018. BIANCHI, E. Diagnósticos psiquiátricos infantiles, biomedicalización y DSM: ¿haciaunanueva (a)normalidad? Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, v. 14, n. 1, p. 417-430, 2016. BIANCHI, E. ¿De quéhablamoscuandohablamos de medicalización? Sobre adjetivaciones, reduccionismos y falácias del concepto em ciências sociales.Revista Latinoamericana de Metodología de las Ciencias Sociales, v. 9, n. 1, 2019. Available: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/78051. Access: 28 Aug. 2022. BIANCHI, E. Saberes, fármacos y diagnósticos. Un panorama sobre produccionesrecientesen torno a la farmacologización de la sociedad. Psicología, Conocimiento y Sociedad, v. 8, n. 2, p. 214-257, 2018/2019. Available: https://www.readcube.com/articles/10.26864%2Fpcs.v8.n2.11. Access: 28 Aug. 2022. BIANCHI, E.; FARAONE, S. El Trastornopor Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologías, actores sociales e indústria farmacêutica. Physis, v. 25, n. 1, p. 75-98, 2015. Available: https://www.scielo.br/j/physis/a/x6YnYmLDPzRpvfpkk9TFcdR/?lang=es. Access: 27 Aug. 2022. BIANCHI, E.; FARAONE, S. Diagnósticos y fármacos em las infancias. Una perspectiva analítica desde las ciências sociales. In: FARAONE, S.; BIANCHI, E. (org.) Medicalizatión, salud mental e infâncias: perspectivas y debates desde las ciências sociales em Argentina y elsur de America Latina. 1. ed. Ciudade Autonoma de Buenos Aires, Teseo, 2018. p. 61-92. BIANCHI, E. et al. Medicalización más allá de los médicos: marketing farmacêutico en torno al trastorno por déficit de atención e hiperactividad en Argentina y Brasil (1998-2014). Saúde Soc., São Paulo, v. 25, n. 2, p. 452-462, 2016. BOURDIEU P. As estruturas sociais da economia. Trad. Ligia Calapese Pedro Simões. Porto, Portugal: Campos das Letras, 2006. BOURDIEU P. O campo econômico. Política e Sociedade, Florianópolis, v. 4, n. 6, p. 15-57, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica em Pediatria no Brasil: recomendações e estratégias para a ampliação da oferta, do acesso e do Uso Racional de Medicamentos em crianças. Brasília, DF: MS; 2017. Available: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_pediatria_brasil_recomendacoes.pdf. Access: 27 Aug. 2022. CABAÑAS, E.; ILLOUZ, E.A ditadura da felicidade. Como a ciência da felicidade controla nossas vidas. Lisboa: Bertrand Editora/Temas e Debates, 2019.
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