EDUCATIONAL INTERVENTIONS IN THE CONTEXT OF SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION: A SYSTEMATIC REVIEW

INTERVENÇÕES EDUCATIVAS NO CONTEXTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

INTERVENCIONES EDUCATIVAS EN EL CONTEXTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Elton Junior Siqueira GAMA1 Walter Gonçalves de Queiroz JÚNIOR2 Amanda Karine Barros Ferreira RODRIGUES3

ABSTRACT: Systemic arterial hypertension is one of the biggest causes of morbidity in the world and is considered one of the main risk factors for the development of cardiovascular diseases. This paper aims to systematically review the educational interventions developed in health services and in the community and their role in preventing and controlling hypertension. For that, a systematic review was carried out in the LILACS, MEDLINE and SciELO databases, considering works without time and language restrictions. The interventions that showed the most satisfactory results used more interactive strategies with the use of sharing experiences, active participation and education based on the assistance and partnership model. Educational interventions can increase knowledge about hypertension, help with treatment adherence, provide improvements related to the patient's clinical conditions and reduce blood pressure levels.

KEYWORDS: Hypertension. Health education. Systematic review.

RESUMO: A hipertensão arterial sistêmica é uma das maiores causas de morbidade no mundo, considerada um dos principais fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O presente trabalho tem como objetivo revisar sistematicamente as intervenções educativas desenvolvidas em serviços de saúde e na comunidade e sua atuação na prevenção e controle da hipertensão. Para tal, realizou-se uma revisão sistemática nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, considerando trabalhos sem restrição de tempo e idioma. Os trabalhos que apresentaram resultados mais satisfatórios utilizaram estratégias mais interativas com uso de compartilhamento de experiências, participação ativa e educação baseada no modelo de assistência e parceria. Intervenções educacionais podem ampliar o conhecimento sobre a hipertensão arterial sistêmica, ajudar na adesão ao

1 Federal University of Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brazil. Complex of Medical Sciences and Nursing. Undergraduate student in Medicine. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7052-3091. E-mail: elton.gama@arapiraca.ufal.br

2 Federal University of Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brazil. Complex of Medical Sciences and Nursing. Undergraduate student in Medicine. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8436-1214. E-mail: walter.junior@arapiraca.ufal.br

3 Federal University of Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brazil. Complex of Medical Sciences and Nursing. PhD in Health Sciences. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6668-2820. E-mail: amanda.barros@arapiraca.ufal.br

tratamento, proporcionar melhorias ligadas às condições clínicas do paciente e reduzir os níveis de pressão arterial.

PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão arterial. Educação em saúde. Revisão sistemática.

RESUMEN: La hipertensión arterial sistémica es una de las más grandes causas de morbilidad en el mundo, considerada uno de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Este trabajo tiene como objetivo repasar sistemáticamente las intervenciones educativas desarrolladas en servicios de salud y en la comunidad y su actuación en la prevención y control de la hipertensión. Para eso, fue hecho un repaso sistemático en las bases de dados LILACS, MEDLINE y SciELO, considerando trabajos sin restricción de tiempo e idioma. Los trabajos que presentaban resultados más satisfactorios utilizaron estrategias más interactivas por medio de experiencias compartidas, participación activa y educación basada en el modelo de asistencia y trabajo en conjunto. Intervenciones educacionales pueden ampliar el conocimiento sobre la hipertensión arterial sistémica, ayudar en la adhesión del tratamiento, proporcionar mejorías atribuidas a las condiciones clínicas del paciente y reducir los niveles de presión arterial.

PALABRAS CLAVE: Hipertención arterial. Educación para la salud Revisión sistemática.

Introduction

Systemic Arterial Hypertension (SAH) is one of the main causes of morbidity in the world, being a multifactorial clinical condition characterized by pressure levels high enough to increase the risk of developing cardiovascular diseases (CVDs), such as: Acute Myocardial Infarction (AMI) , Congestive Heart Failure (CHF), Stroke, Renal Failure and Peripheral Artery Disease (KASPER et al., 2017).

According to the World Health Organization (WHO), more than a billion people worldwide are hypertensive. In Brazil, SAH affects 32.5% (36 million) of adult individuals, more than 60% of the elderly, contributing directly or indirectly to 50% of deaths from cardiovascular diseases (SCALA et al., 2015). In addition, the high prevalence of SAH and consequently CVDs generates intense economic and social impacts, due to the costs of hospitalization and individual and family psychological suffering.

The 7th Brazilian Guidelines on Hypertension (2016) points out that the main risk factors for the development of SAH are: age, sex and ethnicity, overweight and obesity, salt intake, alcohol intake, sedentary lifestyle and socioeconomic factors. So, the vast majority of these risk factors can be modifiable through health education, which consists of a set of practices that provide individuals with sufficient health knowledge to generate promotion and prevention of diseases. In this scenario, intensifying individuals' access to information

through educational interventions in health can contribute to the dissemination of knowledge in relation to risk factors and control of SAH and contribute to behavior change.

Therefore, the main objective of this study is to conduct a systematic review of the literature on health education actions in the context of systemic arterial hypertension, in order to verify whether health education is able to reduce the risk factors associated with SAH, at the same time, observe which measures are more effective in this aspect through the use of a tool that assesses the quality of studies and verify the participation of actions in improving behavioral and clinical outcomes.

Method

As a methodological strategy, a systematic review was carried out in the following databases: Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS), International Literature on Health Sciences (MEDLINE) and Scientific Electronic Library Online (SciELO). The search took place during the month of March 2020, considering works without time and language restrictions.

Combinations were used with the following terms present in the Medical Subject Headings (MeSH) and their correspondents in the Health Sciences Descriptors (DeCS): (("health education"[MeSH Terms] OR "health promotion"[MeSH Terms]) AND "hypertension/prevention and control"[MeSH Terms]) AND ((("intervention studies"[All Fields] OR "clinical trial"[Publication Type]) OR "evaluation study"[Publication Type]) OR "program evaluation"[MeSH Terms]). For searches in LILACS and SciELO, descriptors in Portuguese were also considered.

The following were included in this review: (i) intervention studies, with or without randomization, with or without a control group, including public of any age group; (ii) educational interventions/actions that assess clinical and/or behavioral outcomes; (iii) studies in which educational interventions are carried out and/or led by health professionals or community agents.

The following were excluded from the study: (i) duplicate articles; (ii) theses and dissertations; (iii) studies with small samples (n <20 in intervention or control groups); (iv) studies that do not focus on educational interventions aimed at SAH; (v) works with unclear educational interventions; (vi) studies in which the main objective is to assess the experience and knowledge of health professionals or students; (vii) studies that focus only on awareness or knowledge acquisition without evaluating clinical or behavioral changes; (viii) multifaceted

studies that do not have educational intervention as the main action; (ix) studies including patients with severe comorbidities and hospitalized.

The selection of articles was made by reading the titles and abstracts, carried out independently by two of the authors. After the full reading, evaluation and selection of the works, the following information was extracted from the studies, based on the work of Menegaz et al. (2018): author, sample number, place of study (developed or developing countries), type of study (randomized and controlled trial or before and after), type of health service (primary care health center, hospitals , medical clinic, schools), target audience, type of educational resource or strategy used, dose of intervention (1 to 3, 4 to 12 contacts with the target audience), maximum evaluation time in months (2 to 6, 7 to 12, 13 to 24) and type of outcome (clinical, behavioral or clinical and behavioral), in addition to the results obtained in the studies.

In evaluating the results, behavioral parameters were considered: salt intake, tobacco use, alcohol consumption, physical activity and knowledge about hypertension. The clinical data evaluated consisted of the assessment of blood pressure (BP) measurements.

Regarding the quality of the studies, those included were assessed using an instrument proposed by Downs and Black (1998) and modified by Menegaz et al. (2018). The instrument consists of 26 questions related to the quality of the article's information, external validity, validity and statistical power, offering scores ranging from zero to 27. The studies were classified according to their scores as: excellent (25 to 27), good (20 to 24), fair (15 to 19), or poor or limited (14 or less), according to the criteria used by the authors.

Results and discussion

The search for texts selected 385 studies in indexed databases, so that 220 were present in Medline, 131 in SciELO and 34 in Lilacs. No other articles were found in databases other than those cited or without any database indexing (gray literature). Also, no duplications were found, which led to the complete evaluation of 385 searches for screening, which ended up excluding 359 studies.

Subsequently, of the remaining 26 articles read in full, 13 were excluded due to: the educational intervention was not clear (7 studies), not being applied by health professionals (2 studies), presenting a small sample (1 study), partial results ( 1 study) and multifaceted interventions (1 study).

Thus, 13 articles were included for qualitative evaluation, in such a way that the review of the references of the included texts did not show any new additions, the process of choosing the texts is indicated in Figure 1.

Duplicate Records Deleted

Selected

Records

review of references = 0

Qualitatively evaluated studies = 13

Addition after

Elected Studies = 13

Articles evaluated in full and excluded due to:

The text/educational intervention is unclear = 7 Not applied by healthcare professionals = 2

Small sample = 1 Partial results = 1

Multifaceted intervention = 1 Repeated study = 1

Full evaluation of articles for eligibility = 26

Deleted Records =

Records obtained through

off-database searches (grey literature)

Records obtained through

database searches

Tracking

Identification

Figure 1. Article election flowchart

Included

Eligibility

Source: Devised by the authors

Regarding the characteristics of the selected texts, most took place in developing countries (MACHADO et al., 2016; JAFAR et al., 2010; LU et al., 2015; NGUYEN et al., 2018; OLIVEIRA et al., 2013; MOHAMMADI et al., 2006; KISIOGLU et al., 2004;

MARTÍN et al., 2009) and it is of the randomized type, with only 2 texts of the type before and after (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; NGUYEN et al., 2018). The community health centers (MACHADO et al., 2016; LU et al., 2015; MOHAMMADI et al., 2006; KISIOGLU

et al., 2004; MARTÍN et al., 2009) and the community itself (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; ISO et al., 1996; JAFAR et al., 2010; NGUYEN et al., 2018; OLIVEIRA et al., 2013)

were the places where the most interventions took place, each with 5 studies, although hospitals/clinics (BALCAZAR et al., 2009; MORI et al., 2010) and ambulatories (FERRARA et al., 2012) were also used.

The target audience for all studies included adults. In 2 works (ISO et al., 1996; LU et al., 2015), in addition to adults, the elderly population was considered and one of the texts involved children (JAFAR et al., 2010). The methodological strategies used were: educational

meetings/lectures with 6 studies (FERRARA et al., 2012; ISO et al., 1996; MARTIN et al., 2009; MOHAMMADI et al., 2006; MORI et al., 2010; SMITH, MERRITT, PATEL 1997),

distribution of educational material (BALCAZAR et al., 2009), home visits (JAFAR et al., 2010) and self-care training (KISIOGLU et al., 2004), some research used combinations of these strategies.

Several health professionals participated in the studies and the number of contacts between researchers and participants was always greater than three. Most of the works followed the research audience for more than 1 year (ISO et al., 1996; JAFAR, et al. 2010; LU et al., 2015; MARTÍN et al., 2009; MOHAMMADI et al., 2006; SMITH et al., 1997) and

had clinical and behavioral outcomes, with 4 studies showing only clinical outcomes (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; JAFAR et al., 2010; MORI et al., 2010; MARTÍN et al.,

2009). The main characteristics of the studies and their main results are presented in table 1.

Table 1. Qualitative analysis of included studies

Source: Devised by the authors

Appropriate guidance to individuals regarding salt consumption can have an impact on their blood pressure levels. This fact has been analyzed by some authors (BALCAZAR et al., 2009; MACHADO et al., 2016; ISO et al., 1996; MARTIN et al., 2009; KISOGLU et al.,

2014), that, using sessions, lectures and distribution of teaching material, managed to establish a correlation between health education about SAH and salt consumption.

These studies that followed the participants for 2-18 months in their entirety determined that health education, through the aforementioned methodologies, was able to reduce the participants' BP levels.

Furthermore, health education was also able to reduce the sedentary lifestyle of the participants (LU et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2013; KISIOGLU et al., 2004; FERRARA et

al., 2012). It was shown that through meetings, exchanges of experiences among hypertensive patients and distribution of teaching material about SAH for 6 months to 2 years, the level of participation in physical activities among participants increased.

This fact is beneficial to the health of individuals because physical exercise promotes cardioprotection and consequently reduces the chances of myocardial ischemia, so the possibility of adverse cardiovascular diseases may be reduced (BORGES; LESSA, 2015).

Another positive impact of health education was about the knowledge of SAH in hypertensive patients, the studies (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; LU et al., 2015; MORI et al., 2010) that evaluated this correlation used questionnaires applied before and after the interventions, so that all of them demonstrated an increase in the participants' knowledge about the disease.

In this aspect, the understanding of the health-disease process has impacts on individuals by improving adherence to therapy and, consequently, life expectancy (CARVALHO et al., 2013). It should also be considered that studies have shown that the educational level of the participants influences the understanding of the aspects addressed, enhancing learning.

On the other hand, the studies analyzed (LU et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2013) failed to establish significant results of the relationship between health education and alcohol and tobacco consumption during the assessment period from 6 to 24 months, through meetings and distribution of teaching material related to SAH. This fact can be explained by the ability of alcohol and cigarettes to generate dependence in their users, making it difficult strategies to put an end in the addiction.

Regarding BP levels, the thirteen studies found some type of change, whether in the mean of systolic and diastolic pressures or in the number of patients who managed to control BP. Five studies showed a significant reduction in BP after the intervention (FERRARA et al., 2012; LU et al., 2015; MOHAMMADI et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2013; SMITH,

MERRITT, PATEL 1997), as can be seen in figure 2.

Figure 2. Table of blood pressure measurements in the groups

I: intervention group; C: control group; 1, 2, 3: Different interventions in the same work; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SD: standard deviation; pa: p from comparison of groups at baseline; pd: p from the comparison of groups after the intervention; ns: Not significant; na: Not shown.

Source: Devised by the authors

Ferrara et al. (2012) showed a reduction in SBP and DBP in the intervention group. Lu et al. (2015) report that both systolic and diastolic BP decreased significantly, and the proportion of normalized BP increased significantly after the intervention in groups 2 and 3.

In Jafar et al. (2010), a small increase in SBP and DBP can be seen, however the increase was smaller in the intervention group, which consisted of home education, which has a beneficial effect on the BP of children and young adults. Significant changes are also noticed in: Mohammadi et al. (2006), Oliveira et al. (2013) and Smith et al. (1997).

The studies that showed more satisfactory results in relation to BP reduction and/or control had a longer follow-up time with the study subjects, generally longer than 12 months and used more interactive strategies with the use of sharing experiences, active participation and education based on the care and partnership model.

In the context of SAH, educational interventions with active participation can expand knowledge about the disease, help with adherence to regular treatment and provide improvements related to BP control (LU et al., 2015).

Another aspect observed in relation to interventions is the benefit of working in small groups with exchanges of experience. The formation of groups generates a potential that favors the expansion of social interactions and dynamism, with sharing of experiences and common problems related to the subject's health conditions (CRABTREE et al., 2015).

Ferrara et al. (2012) consider that, in terms of cost-effectiveness, the small group approach to an educational program to improve lifestyle habits can be considered effective and less expensive, especially considering the expected reduction in cardiovascular events over time.

The education model aimed at assistance and partnership is also part of the list of interactive strategies. According to this model, attention should be paid not only to the epidemiological and physiological characteristics of the disease, but also to the characteristics of patients and the interactions between subjects and professionals in the therapeutic process.

Partnership increases people's involvement, motivation and responsibility. Mohammadi et al. (2006) show that this type of intervention was effective in most hypertension control indices, such as average of systolic and diastolic BP, controlled hypertension rate and decrease in cardiovascular risk factors.

The evaluation of the quality of the studies is shown in Figure 3. The total average of the scores was 20.1 points (SD = 2.59) according to the instrument by Downs and Black, adapted by Menegaz et al. (2018). The lowest score was 15 and the highest scores totaled 24 points.

Eight studies were rated as good and five were considered to be of fair quality. According to the instrument items, the assessment identified major methodological problems related to confusion and reporting.

Authors, year

Report External Bias Confusion (0 to Power Summation (0 to 11) validity (0 to 3) (0 to 6) 6) (0 to 1) (0 to 27)

Average (DP)

Figure 3. Intervention quality assessment table, according to the Downs and Black criteria

* Question 14 of the Downs and Black instrument was deleted. Source: Devised by the authors

It is observed that all studies had a reasonable/good rating regarding the quality of evidence. Part is due to a good description of the intervention activities, with well-clarified methodologies, in addition to the representativeness of the target populations and teams involved in the studies. The main problems in quality were due to the lack of reporting of the main confounding factors, lack of data on adverse events, and limitations in trying to hide the type of intervention from patients and healthcare teams.

Final considerations

It is concluded that educational interventions in the context of SAH, especially when actively reproduced, result in improvements in behavior that end up leading to a decrease in risk factors that influence the increase in BP. Among the strategies adopted, those with longer follow-up time, interaction between small groups and based on the care and partnership model deserve attention.

This review allows health professionals to obtain information about health education strategies and offers subsidies for possible adaptations and implementations in the community, enabling the encouragement to seek new actions. We emphasize that future studies that mainly address the continued use of interventions in the context of chronic diseases and their long-term repercussions are still needed.

REFERENCES

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How to reference this article

GAMA, E. J. S.; JÚNIOR, W. G. Q.; RODRIGUES, A. K. B. F. Educational interventions in the context of systemic arterial hypertension: a systematic review. Temas em Educ. e Saúde, Araraquara, v. 17, n. 00, e021010, 2021. e-ISSN 2526-3471. DOI:

https://doi.org/10.26673/tes.v17i00.14729

Submitted: 02/02/2021 Required revisions: 16/03/2021 Approved: 24/05/2021 Published: 28/06/2021

INTERVENÇÕES EDUCATIVAS NO CONTEXTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

INTERVENCIONES EDUCATIVAS EN EL CONTEXTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

EDUCATIONAL INTERVENTIONS IN THE CONTEXT OF SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION: A SYSTEMATIC REVIEW

Elton Junior Siqueira GAMA1 Walter Gonçalves de Queiroz JÚNIOR2 Amanda Karine Barros Ferreira RODRIGUES3

RESUMO: A hipertensão arterial sistêmica é uma das maiores causas de morbidade no mundo, considerada um dos principais fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O presente trabalho tem como objetivo revisar sistematicamente as intervenções educativas desenvolvidas em serviços de saúde e na comunidade e sua atuação na prevenção e controle da hipertensão. Para tal, realizou-se uma revisão sistemática nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, considerando trabalhos sem restrição de tempo e idioma. Os trabalhos que apresentaram resultados mais satisfatórios utilizaram estratégias mais interativas com uso de compartilhamento de experiências, participação ativa e educação baseada no modelo de assistência e parceria. Intervenções educacionais podem ampliar o conhecimento sobre a hipertensão arterial sistêmica, ajudar na adesão ao tratamento, proporcionar melhorias ligadas às condições clínicas do paciente e reduzir os níveis de pressão arterial.

PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão arterial. Educação em saúde. Revisão sistemática.

RESUMEN: La hipertensión arterial sistémica es una de las más grandes causas de morbilidad en el mundo, considerada uno de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Este trabajo tiene como objetivo repasar sistemáticamente las intervenciones educativas desarrolladas en servicios de salud y en la comunidad y su actuación en la prevención y control de la hipertensión. Para eso, fue hecho un repaso sistemático en las bases de dados LILACS, MEDLINE y SciELO, considerando trabajos sin restricción de tiempo e idioma. Los trabajos que presentaban resultados más satisfactorios utilizaron estrategias más interactivas por medio de experiencias compartidas, participación activa y educación basada en el modelo de asistencia y trabajo en conjunto. Intervenciones

1 Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brasil. Complexo de Ciências Médicas e Enfermagem. Graduando de Medicina. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7052-3091. E-mail: elton.gama@arapiraca.ufal.br

2 Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brasil. Complexo de Ciências Médicas e Enfermagem. Graduando de Medicina. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8436-1214. E-mail: walter.junior@arapiraca.ufal.br

3 Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Arapiraca – AL – Brasil. Complexo de Ciências Médicas e Enfermagem. Doutora em Ciências da Saúde. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6668-2820. E-mail: amanda.barros@arapiraca.ufal.br

educacionales pueden ampliar el conocimiento sobre la hipertensión arterial sistémica, ayudar en la adhesión del tratamiento, proporcionar mejorías atribuidas a las condiciones clínicas del paciente y reducir los niveles de presión arterial.

PALABRAS CLAVE: Hipertención arterial. Educación para la salud Revisión sistemática.

ABSTRACT: Systemic arterial hypertension is one of the biggest causes of morbidity in the world and is considered one of the main risk factors for the development of cardiovascular diseases. This paper aims to systematically review the educational interventions developed in health services and in the community and their role in preventing and controlling hypertension. For that, a systematic review was carried out in the LILACS, MEDLINE and SciELO databases, considering works without time and language restrictions. The interventions that showed the most satisfactory results used more interactive strategies with the use of sharing experiences, active participation and education based on the assistance and partnership model. Educational interventions can increase knowledge about hypertension, help with treatment adherence, provide improvements related to the patient's clinical conditions and reduce blood pressure levels.

KEYWORDS: Hypertension. Health education. Systematic review.

Introdução

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma das principais causas de morbidade no mundo, sendo uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis pressóricos suficientemente altos para aumentar o risco de surgimento de doenças cardiovasculares (DCVs), como: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Acidente Vascular Encefálico (AVE), insuficiência renal e doença arterial periférica (KASPER et al., 2017).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo são hipertensas. No Brasil, a HAS atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doenças cardiovasculares (SCALA et al., 2015). Além disso, a alta prevalência de HAS e consequentemente DCVs gera impactos econômicos e sociais intensos, devido aos custos de internação e sofrimento psicológico individual e familiar.

A 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016) aponta que os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HAS são: idade, sexo e etnia, excesso de peso e obesidade, ingesta de sal, ingestão de álcool, sedentarismo e fatores socioeconômicos. De modo que a grande maioria desses fatores de risco pode ser modificável através da educação em saúde, que consiste em um conjunto de práticas que fornecem aos indivíduos

conhecimento em saúde suficiente para gerar promoção e prevenção de doenças. Nesse cenário, intensificar o acesso dos indivíduos à informação por meio de intervenções educativas em saúde pode colaborar para a disseminação de conhecimento em relação aos fatores de riscos e controle da HAS e contribuir com a mudança de comportamento.

Por conseguinte, o presente estudo apresenta como objetivo principal realizar uma revisão sistemática da literatura acerca das ações de educação em saúde no contexto da hipertensão arterial sistêmica, com o intuito de verificar se a educação em saúde é capaz de reduzir os fatores de risco associado à HAS, ao mesmo tempo observar quais medidas são mais efetivas nesse aspecto por meio da utilização de ferramenta que avalia a qualidade dos estudos e verificar a participação das ações na melhoria de desfechos comportamentais e clínicos.

Método

Como estratégia metodológica foi realizada uma revisão sistemática nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A busca ocorreu durante o mês de março de 2020, considerando trabalhos sem restrição de tempo e idiomas.

Foram utilizadas combinações com os seguintes termos presentes no Medical Subject Headings (MeSH) e seus correspondentes no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): (("health education"[MeSH Terms] OR "health promotion"[MeSH Terms]) AND "hypertension/prevention and control"[MeSH Terms]) AND ((("intervention studies"[All Fields] OR "clinical trial"[Publication Type]) OR "evaluation study"[Publication Type]) OR "program evaluation"[MeSH Terms]). Para as buscas no LILACS e SciELO também foram considerados os descritores em português.

Foram incluídos nesta revisão: (i) estudos de intervenção, podendo estes possuírem ou não randomização, com ou sem grupo controle, incluindo público de qualquer faixa etária; (ii) intervenções/ações educativas que avaliam desfechos clínicos e/ou comportamentais; (iii) estudos em que as intervenções educativas são realizadas e/ou lideradas por profissionais de saúde ou agentes comunitários.

Foram excluídos do estudo: (i) artigos em duplicidade; (ii) teses e dissertações; (iii) estudos com amostras pequenas (n <20 nos grupos de intervenção ou controle); (iv) estudos que não enfoquem em intervenções educativas voltadas à HAS; (v) trabalhos com

intervenções educativas não claras; (vi) estudos em que o objetivo central é avaliação da experiência e conhecimento dos profissionais de saúde ou estudantes; (vii) estudos que foquem apenas na conscientização ou aquisição de conhecimento sem avaliar mudanças clínicas ou comportamentais; (viii) estudos multifacetados que não tem a intervenção educativa como a principal ação; (ix) estudos incluindo pacientes com comorbidades graves e hospitalizados.

A seleção dos artigos se deu pela leitura dos títulos e resumos, realizada de forma independente por dois dos autores. Após a leitura na íntegra, avaliação e seleção dos trabalhos, foram extraídas as seguintes informações dos estudos, com base no trabalho de Menegaz et al. (2018): autor, n amostral, local de realização do estudo (países desenvolvidos ou em desenvolvimento), tipo de estudo (ensaio randomizado e controlado ou antes e depois), tipo de serviço de saúde (centro de saúde de atenção primária, hospitais, clínica médica, escolas), público-alvo, tipo de recurso educativo ou estratégia utilizada, dose da intervenção (1 a 3, 4 a 12 contatos com o público-alvo), tempo máximo de avaliação em meses (2 a 6, 7 a 12, 13 a 24) e tipo de desfecho (clínico, comportamental ou clínico e comportamental), além dos resultados obtidos nos estudos.

Na avaliação dos resultados foram considerados parâmetros comportamentais: ingestão de sal, uso de tabaco, etilismo, prática de atividades físicas e o conhecimento sobre hipertensão. Os dados clínicos avaliados consistiram na avaliação das medidas da pressão arterial (PA).

Em relação à qualidade dos estudos, os incluídos foram avaliados a partir de instrumento proposto por Downs e Black (1998) e modificado por Menegaz et al. (2018). O instrumento é composto por 26 questões relativas à qualidade das informações do artigo, validade externa, validade e poder estatístico, oferecendo pontuação que varia de zero a 27. Os estudos foram classificados de acordo com suas pontuações em: excelente (25 a 27), bom (20 a 24), razoável (15 a 19), ou pobre ou limitado (14 ou menos), conforme critérios utilizados pelos autores.

Resultados e discussão

A busca dos textos selecionou 385 estudos em bases de dados indexadas, de modo que 220 presentes na Medline, 131 na SciELO e 34 na Lilacs. Não foram encontrados outros artigos em bases de dados distintas das citadas ou sem indexação de qualquer base de dados

(literatura cinzenta). Também não foram encontradas duplicações, o que determinou a avaliação completa de 385 pesquisas para rastreamento, que terminou por excluir 359 estudos. Na sequência, dos 26 artigos restantes lidos na íntegra, 13 foram excluídos devido: a intervenção educativa não estar clara (7 estudos), não serem aplicados por profissionais da saúde (2 estudos), apresentar amostra pequena (1 estudo), resultados parciais (1 estudo) e

intervenções multifacetadas (1 estudo).

Desse modo, foram incluídos 13 artigos para avaliação qualitativa, de tal maneira que a revisão das referências dos textos incluídos não apontou nenhuma nova adição, o processo de escolha dos textos está indicado na figura 1.

Figura 1. Fluxograma de eleição dos artigos.

Fonte: Elaborado pelos autores

Em relação às características dos textos selecionados, a maioria ocorreu em países em desenvolvimento (MACHADO et al., 2016; JAFAR et al., 2010; LU et al., 2015; NGUYEN et al., 2018; OLIVEIRA et al., 2013; MOHAMMADI et al., 2006; KISIOGLU et al., 2004;

MARTÍN et al., 2009) e é do tipo randomizado, havendo apenas 2 textos do tipo antes e depois (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; NGUYEN et al., 2018). Os centros de saúde comunitário (MACHADO et al., 2016; LU et al., 2015; MOHAMMADI et al., 2006; KISIOGLU et al., 2004; MARTÍN et al., 2009) e a própria comunidade (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; ISO et al., 1996; JAFAR et al., 2010; NGUYEN et al., 2018; OLIVEIRA et

al., 2013) foram os locais em que mais ocorreram as intervenções, cada um com 5 estudos, embora hospitais/clínicas (BALCAZAR et al., 2009; MORI et al., 2010) e ambulatórios (FERRARA et al., 2012) também tenham sido utilizados.

O público-alvo de todos os estudos incluía adultos. Em 2 trabalhos (ISO et al., 1996; LU et al., 2015), além dos adultos, foi considerada a população idosa e um dos textos envolveu crianças (JAFAR et al., 2010). As estratégias metodológicas utilizadas foram: reuniões/palestras educacionais com 6 estudos (FERRARA et al., 2012; ISO et al., 1996; MARTIN et al., 2009; MOHAMMADI et al., 2006; MORI et al., 2010; SMITH, MERRITT,

PATEL 1997), distribuição de material educativo (BALCAZAR et al., 2009), visitas domiciliares (JAFAR et al., 2010) e treinamento para autocuidado (KISIOGLU et al., 2004), algumas pesquisas utilizaram combinações dessas estratégias.

Diversos profissionais da saúde participaram dos estudos e o número de contatos entre os pesquisadores e os participantes sempre foi maior que três. A maior parte dos trabalhos acompanhou o público da pesquisa por mais de 1 ano (ISO et al., 1996; JAFAR, et al. 2010; LU et al., 2015; MARTÍN et al., 2009; MOHAMMADI et al., 2006; SMITH et al., 1997) e

teve desfechos clínicos e comportamentais, com 4 estudos apresentando apenas desfechos clínicos (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; JAFAR et al., 2010; MORI et al., 2010;

MARTÍN et al., 2009). As principais características dos estudos e seus principais resultados estão apresentados no quadro 1.

Quadro 1. Análise qualitativa dos estudos incluídos

Fonte: Elaborado pelos autores

A orientação adequada aos indivíduos em relação ao consumo de sal pode ter impacto sobre os níveis pressóricos destes. Esse fato foi analisado por alguns autores (BALCAZAR et al., 2009; MACHADO et al., 2016; ISO et al., 1996; MARTIN et al., 2009; KISOGLU et al.,

2014), que utilizando-se de sessões, palestras e distribuição de material didático conseguiram estabelecer uma correlação entre educação em saúde sobre a HAS e consumo de sal.

Esses estudos que acompanharam os participantes por 2-18 meses em sua totalidade determinaram que a educação em saúde, por meio das metodologias citadas, foi capaz de reduzir os níveis de PA dos participantes.

Outrossim, a educação em saúde também foi capaz de diminuir o sedentarismo dos participantes (LU et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2013; KISIOGLU et al., 2004; FERRARA et al., 2012). Demonstrou-se que por meio de reuniões, trocas de experiências entre os hipertensos e distribuição de material didático acerca da HAS por 6 meses a 2 anos, o nível de participação em atividades físicas entre os participantes aumentou.

Esse fato é benéfico sobre a saúde dos indivíduos pois os exercícios físicos promovem cardioproteção e consequentemente reduzem as chances de isquemia do miocárdio, logo a possibilidade de ocorrência de agravos cardiovasculares adversos pode estar reduzida (BORGES; LESSA, 2015).

Outro impacto positivo da educação em saúde foi acerca do conhecimento da HAS em pacientes hipertensos, os estudos (SMITH, MERRITT, PATEL 1997; LU et al., 2015; MORI et al., 2010) que avaliaram essa correlação se utilizaram de questionários aplicados antes e após as intervenções, de modo que todos eles demonstraram aumento do conhecimento dos participantes sobre a doença.

Nesse aspecto, o entendimento do processo saúde-doença tem impactos sobre os indivíduos ao melhorar a adesão à terapêutica e consequentemente a expectativa de vida (CARVALHO et al., 2013). Deve-se levar em conta também, que os estudos demonstraram que a escolaridade dos participantes influencia na compreensão dos aspectos abordados, potencializando a aprendizagem.

Por outro lado, os estudos analisados (LU et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2013) não conseguiram estabelecer resultados significativos da relação entre a educação em saúde e o consumo de álcool e tabaco durante o período de avaliação de 6-24 meses, através da realização de reuniões e distribuição de material didático referente a HAS. Esse fato pode ser explicado pela capacidade do álcool e cigarro em gerar dependência nos seus usuários, dificultando as estratégias de encerramento do vício.

Em relação aos níveis de PA, os treze trabalhos verificaram algum tipo de alteração, seja na média das pressões sistólicas e diastólicas ou no número de pacientes que conseguiram controlar a PA. Cinco trabalhos apresentaram redução significativa da PA após a intervenção (FERRARA et al., 2012; LU et al., 2015; MOHAMMADI et al., 2006; OLIVEIRA et al.,

2013; SMITH, MERRITT, PATEL 1997), como pode ser observado na figura 2.

Figura 2. Tabela das medidas de pressão arterial nos grupos (continua)

I: grupo de intervenção; C: grupo controle; 1, 2, 3: Intervenções diferentes em um mesmo trabalho; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DP: desvio padrão; pa: p da comparação dos grupos na linha de base; pd: p da comparação dos grupos após a intervenção; ns: Não significativo; na: Não apresentado.

Fonte: Elaborado pelos autores

Ferrara et al. (2012) evidenciaram redução da PAS e da PAD no grupo de intervenção. Lu et al. (2015) abordam que tanto a PA sistólica quanto a diastólica diminuíram significativamente e a proporção de PA normalizada aumentou significativamente após a intervenção nos grupos 2 e 3.

Em Jafar et al. (2010), pode ser percebido pequeno aumento na PAS e PAD, no entanto o aumento foi menor no grupo de intervenção, que consistiu em educação domiciliar, o que apresenta um efeito benéfico sobre a PA de crianças e jovens adultos. Também são

percebidas mudanças significativas em: Mohammadi et al. (2006), Oliveira et al. (2013) e Smith et al. (1997).

Os trabalhos que apresentaram resultados mais satisfatórios em relação a diminuição e/ou controle da PA, tiveram um tempo de acompanhamento maior com os sujeitos do estudo, geralmente superior a 12 meses e utilizaram estratégias mais interativas com uso de compartilhamento de experiências, participação ativa e educação baseada no modelo de assistência e parceria.

No contexto da HAS, intervenções educacionais com participação ativa podem ampliar o conhecimento sobre a doença, ajudar na adesão ao tratamento regular e proporcionar melhorias ligadas ao controle da PA (LU et al., 2015).

Outro aspecto observado em relação às intervenções é o benefício em se trabalhar em pequenos grupos com trocas de experiência. A formação de grupos gera um potencial que favorece a ampliação das interações sociais e dinamismo, com compartilhamento de experiências e problemas comuns relacionados às condições de saúde do sujeito (CRABTREE et al., 2015).

Ferrara e colaboradores (2012) consideram que em termos de custo-benefício a abordagem de pequenos grupos para um programa educacional para melhorar os hábitos de vida pode ser considerada eficaz e menos cara, especialmente considerando a redução esperada de eventos cardiovasculares ao longo do tempo.

O modelo de educação voltado à assistência e parceria, também compõe o rol de estratégias interativas. Segundo esse modelo, a atenção deve ser dada não apenas às características epidemiológicas e fisiológicas da doença, mas também às características dos pacientes e às interações entre os sujeitos e profissionais no processo terapêutico.

A parceria aumenta o envolvimento, motivação e responsabilidade das pessoas. Mohammadi et al. (2006) evidenciam que esse tipo de intervenção foi eficaz na maioria dos índices de controle da hipertensão, como média da PA sistólica e diastólica, taxa de hipertensão controlada e diminuição dos fatores de risco cardiovasculares.

A avaliação da qualidade dos estudos está expressa na figura 3. A média total dos escores foi de 20,1 pontos (DP = 2,59) de acordo com o instrumento de Downs e Black, adaptado por Menegaz et al. (2018). A menor pontuação foi 15 e as maiores pontuações totalizaram 24 pontos.

Oito estudos foram classificados como bons e cinco foram considerados com qualidade razoável. Segundo os itens do instrumento, a avaliação identificou maiores problemas metodológicos relacionados a confusão e relato.

Temas em Educ. e Saúde, Araraquara, v. 17, n. 00, e021010, 2021. e-ISSN 2526-3471.

Figura 3. Tabela da avaliação da qualidade das intervenções, de acordo com os critérios

de Downs e Black

* Questão 14 do instrumento Downs e Black foi excluída. Fonte: Elaborado pelos autores

Observa-se que todos os estudos tiveram classificação razoável/bom, no que diz respeito à qualidade das evidências. Parte se deve a uma boa descrição das atividades de intervenção, com metodologias bem esclarecidas, além da representatividade das populações alvo e equipes envolvidas nos estudos. Os principais problemas na qualidade ocorreram por conta da ausência do relato dos principais fatores de confusão, ausência de dados sobre eventos adversos e limitações na tentativa de ocultar o tipo de intervenção para pacientes e equipes de saúde.

Considerações finais

Conclui-se que as intervenções educativas no contexto da HAS, principalmente quando reproduzidas de forma ativa, resultam em melhorias no comportamento que acabam levando a diminuição dos fatores de risco que influenciam no aumento da PA. Entre as estratégias adotadas, merecem atenção aquelas com maior tempo de acompanhamento, interação entre pequenos grupos e baseadas no modelo de assistência e parceria.

A presente revisão possibilita aos profissionais de saúde conseguir informações sobre estratégias de educação em saúde e oferece subsídios para possíveis adaptações e implementações junto à comunidade, possibilitando o incentivo à busca de novas ações.

Reforçamos que ainda são necessários estudos futuros que abordem principalmente o uso contínuo das intervenções no âmbito das doenças crônicas e suas repercussões a longo prazo.

REFERÊNCIAS

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Como referenciar este artigo

GAMA, E. J. S.; JÚNIOR, W. G. Q.; RODRIGUES, A. K. B. F. Intervenções educativas no contexto da Hipertensão Arterial Sistêmica: uma revisão sistemática. Temas em Educ. e Saúde, Araraquara, v. 17, n. 00, e021010, 2021. e-ISSN 2526-3471. DOI:

https://doi.org/10.26673/tes.v17i00.14729

Submetido em: 02/02/2021

Revisões requeridas em: 16/03/2021 Aprovado em: 24/05/2021 Publicado em: 28/06/2021