EQUIPOS NASF-AB EN UN ES CENARIO DE RIESGO PARA ATENCIÓN PRIMARIA NASF-AB TEAMS IN A RISK SCENARIO FOR PRIMARY CARE
Tamila Raquel Fernandes VALE1 Maria Luisa Vichi de Campos FARIA2 Ana Kalliny Sousa SEVERO3
Tiago Rocha PINTO4
RESUMEN: El objetivo del estudio es identificar los posibles impactos de las políticas y directrices vigentes en el ámbito de la salud en los procesos de trabajo de los equipos de referencia (ER) y del Centro Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria (NASF- AB). Se trata de una investigación cualitativa, desarrollada en tres de los municipios más grandes de la región de Seridó de Rio Grande do Norte. Para ello, se realizaron entrevistas semiestructuradas a 17 profesionales de diferentes categorías que laboran en la Estrategia Salud de la Familia (ESF), equipos NASF-AB y gestores sanitarios de las tres localidades. La información fue categorizada y analizada en base a las referencias de análisis de contenido
de Bardin. Los resultados señalan a preocupaciones por las inflexiones de la nueva Política Nacional de Atención Primaria en la atención diaria de los municipios, en un es escenario de inseguridades, incertidumbres y daños.
PALABRAS CLAVE: Estrategia de salud de la familia. Primeros auxilios. NASF-AB.
ABSTRACT: The study aimed to identify the possible impacts of current policies and guidelines in the field of health on the work processes of the reference teams (ER) and the Expanded Center for Family Health and Primary Care (NASF-AB). This is a qualitative research, developed in three of the largest municipalities in the Seridó region of Rio Grande do Norte. Therefore, semi-structured interviews were conducted with 17 professionals from different categories working in the Family Health Strategy (ESF), NASF-AB teams and health managers from the three locations. The information was categorized and analyzed based on Bardin's Content Analysis references. The results point to concerns regarding the inflections of the new National Policy for Primary Care in the daily care of municipalities, in a scenario of insecurities, uncertainties and damage to the scope of activities developed and supported in the AB.
KEYWORDS: Family health strategy. Primary health care. NASF-AB.
O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Constituição Federal de 1988, tem na atenção básica (AB) a principal ordenadora das ações em saúde no Brasil (BRASIL, 1988). Neste cenário, o Programa de Saúde da Família (PSF), surgido em 1994 e configurado como estratégia permanente da AB em 2006, emergiu com o papel reorientador, reorganizador e reformulador do modelo assistencial em saúde, valorizando uma configuração multiprofissional nos processos de trabalho da equipe de Saúde da Família (eqSF) (BRASIL, 2006).
Com a ESF, as famílias foram consideradas como principal unidade de intervenção, evocando a reorientação das práticas profissionais no desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, objetivando a integralidade e continuidade do cuidado. Deste modo, a ESF se expandiu por todo território nacional, ampliando a cobertura assistencial e alavancando a melhoria de indicadores de cobertura nos cenários da A. (BRASIL, 2009, 2019).
Apesar disso, o passar dos anos demonstrou que por melhor que fossem os profissionais e Equipes de Referência (ER) da ESF, a complexidade do cuidado em saúde exige uma teia de saberes e áreas do saber que extrapolam suas competências, requerendo a
soma de esforços entre setores, serviços e profissionais de apoio de diferentes categorias e campos do conhecimento (BRASIL, 2009).
No intuito de ampliar o escopo de possibilidades e atividades desenvolvidas nos cenários da AB, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram criados em 2008 (Portaria nº 154/2008), como aposta de fortalecimento das intervenções interprofissionais voltadas para a prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde. O NASF tem como principal objetivo apoiar e ampliar a atenção e a gestão da saúde na AB e na ESF, oferecendo ações tecnicamente ancoradas em uma composição de equipe que torne mais resolutiva a assistência em saúde (BRASIL, 2009, 2016).
A partir de dados do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), em seu segundo ciclo, relativo ao período de 2013 e 2014, identifica-se avanços do NASF para o fortalecimento da AB, com o desenvolvimento de ações conjuntas NASF e AB, tais como: atividades de apoio matricial, realização de visitas (92,8%), discussão de casos clínicos mais complexos e de eventos sentinela (88,8%), intervenção no território (86,5%) e realização de consultas compartilhadas (83,5%) (BROCARDO et al., 2018). Apesar de mais de uma década após a criação dos NASF, a prática do Apoio Matricial (AM) vivenciado entre ER e equipes dos núcleos de apoio ainda aponta para inúmeras dificuldades e obstáculos para o trabalho conjunto no cotidiano assistencial (BRASIL, 2009).
Alguns estudos já demonstraram haver insuficiências e fragilidades tanto do processo de trabalho da ESF quanto das próprias equipes NASF. O AM esbarra nas dificuldades de ambas as equipes em partilharem o mesmo processo e, muitas vezes, acaba sendo experenciado de uma forma equivocada e distante de suas prerrogativas. Isso pode refletir o pouco investimento na qualificação dos profissionais no que se refere aos aspectos assistenciais e no uso de dispositivos para o fortalecimento da integração entre as equipes, principalmente o matriciamento (BROCARDO et al., 2018).
Souza e Medina (2018) revelaram a existência de um processo de trabalho desarticulado entre as eqSF e do NASF-AB, além dos desafios diversos vivenciados pelos apoiadores, restringindo suas atividades e fragmentando o processo de trabalho. Embora a ESF esteja pautada sob a ótica da vigilância da saúde e o NASF-AB ter sua proposta política embasada na clínica ampliada, os resultados mostraram a existência de uma crise entre estas, apontando para a fragilidade que as equipes da AB têm na organização das suas práticas, sustentando a manutenção de ações hegemônicas pautados no modelo biomédico tradicional.
Nos últimos anos, a saúde pública nacional foi impactada pelas proposições da Emenda Constitucional 95 (EC 95), da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017
e pelo Programa Previne Brasil aprovado em 2019 (BRASIL, 2017; 2019). De modo geral, vislumbra-se um cenário de preocupação e perigo para a manutenção e financiamento de importantes políticas públicas em saúde que colocam em risco o processo de trabalho da AB, entre as quais repousa o futuro incerto dos NASF-AB no trabalho junto às equipes da AB.
Diante deste contexto, o presente estudo se propôs identificar os possíveis impactos das atuais diretrizes no campo da saúde nos processos de trabalho das ER e NASF-AB no cenário da AB.
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, descritiva e exploratória, desenvolvida na 4ª região de saúde do Rio Grande do Norte/RN, também conhecida como Seridó Potiguar. Foi privilegiada a escuta de profissionais de saúde atuantes em três dos vinte municípios da região, escolhidos intencionalmente por serem as maiores cidades e com equipes NASF-AB em funcionamento há mais de dois anos.
Tendo a saturação como critério limite para coleta das informações, foram entrevistados treze profissionais das três localidades, dos quais cinco atuavam em ER da ESF, cinco em equipes do NASF-AB além de três gestores municipais. Estes últimos faziam parte do corpo técnico das respectivas Secretarias Municipais de Saúde (SMS), atuando nos cargos de assistente administrativo, coordenadora de promoção à saúde e secretária municipal de saúde, respectivamente.
A coleta das informações ocorreu nos meses de setembro a dezembro de 2019, por meio de entrevistas individuais semiestruturadas conduzidas por um roteiro norteador, realizadas de acordo com a disponibilidade dos entrevistados em seus próprios locais de trabalho. Para garantir o anonimato dos entrevistados, serão representados por suas categorias acrescidos de um número de ordem.
Os participantes foram esclarecidos sobre a proposta do estudo para conhecimento e clareza sobre a concepção e finalidade deste. Acordada a participação com cada profissional, foram apresentados e assinados o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizando sua participação na pesquisa, bem como o Termo de autorização para gravação de voz.
As informações obtidas foram categorizadas em consonância com os pressupostos da Análise de Conteúdo de Bardin (2011) em sua modalidade temática, reconhecida por seu potencial de análise em permitir ultrapassar a mera descrição da mensagem, atingindo, uma
forma de interpretação mais profunda mediante a realização de inferência, a partir de unidades de significação denominadas temas.
Para tanto, foram obedecidas as seguintes etapas de tratamento das informações: Pré- análise, exploração do material e tratamento dos resultados/inferência/interpretação. Na pré- análise foi realizada uma leitura mais profunda das informações obtidas em campo a partir da transcrição das falas dos participantes, permitindo escolher formas de classificação inicial (palavras, frases ou orações) e determinar conceitos teóricos para fundamentar a análise do material. Na etapa da exploração do material, houve a distribuição das informações obtidas nas formas de classificação escolhidas na fase anterior. Em seguida, foram estabelecidos núcleos temáticos de significados que dialogaram com os pressupostos iniciais em eixos mais amplos, nos quais houve o reagrupamento das partes do texto analisado (BARDIN, 2011).
Com isso, foi possível estruturarmos duas categorias analíticas que versam sobre o objetivo pesquisado, tensionando diferentes olhares e proposições sobre os rumos da AB a partir do novo modelo de financiamento, assim como das inflexões políticas atuais para os cenários da AB.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi CEP/FACISA, sob Parecer de número 3.390.975. Foram observados os princípios éticos preconizados pela Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.
Para compor a tríade das propostas entre 2016 e 2019, além da EC 95 e da PNAB 2017, uma nova proposta de financiamento para o nível primário foi aprovada recentemente e vem trazer uma série de consequências para sua organização. Instituído em 2019 pela Portaria 2979, o Programa Previne Brasil, estabelece novo modelo de financiamento de custeio da APS com o objetivo de “ampliar o acesso da população aos serviços de saúde para garantir a universalidade do SUS” (BRASIL, 2019, p. 15) e afirma ainda que
[...] a proposta também visa melhorar a qualidade da APS na medida em que tem como um de seus pilares a valorização do trabalho das equipes e serviços para o alcance de resultados em saúde (componente do pagamento por desempenho) (BRASIL, 2019, p. 17)
Por outro lado, reconhece-se que a busca pelo fortalecimento dos atributos deve guiar a Política Nacional da APS e as decisões políticas a respeito, inclusive com mudanças no
financiamento federal. Ademais, é necessário que, além da garantia de financiamento compatível com as atribuições e potencial da APS, os mecanismos de alocação de recursos federais para a APS e respectivos repasses aos entes municipais sejam cuidadosamente estruturados a fim de que se constituam também como meio indutor do alcance de melhores resultados em saúde (BRASIL, 2019).
Ao reconhecermos as percepções sobre os possíveis impactos do novo formato de financiamento e especificamente a situação das equipes Nasf-AB neste cenário, foi possível visualizar que o entendimento geral é de que os Nasf-AB podem ser mantidos a critério dos gestores municipais, porém o recurso específico de acordo com a sua modalidade e destinado em PAB variável será interrompido:
Foi uma posição do MS, é um recurso que não vem mais e que acabou, não é decisão do município. Até porque nunca se cogitou acabar com NASF mesmo com as dificuldades que nós temos (Gestor 1).
Logo, as interpretações são variadas, mas na realidade nenhum município se mostrou em condições de custear o Nasf-AB, partindo, portanto, para sua extinção a partir de 2020. Revela-se a expectativa em substituí-los por meio de processos seletivos para equipes multiprofissionais inseridos nas ESF, porém com outra “roupagem”, mesmo diante das incertezas dessa nova aposta:
Eu não sei como que vai ser o ano que vem, que não vai mais existir coordenação de NASF, não vai mais existir NASF, não sei nem para onde é que eu vou, o que eu vou fazer (Gestor 2).
Diante deste cenário, alguns autores têm defendido a instituição de um modelo misto de financiamento que considere um método de capitação ponderada por critérios de equidade, de pagamento por desempenho das eqSF e de incentivos a ações estratégicas e prioritárias, tomando como exemplo os melhores sistemas baseados em APS do mundo. O artigo intitulado “Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil” se propõe a fazer uma defesa argumentativa pelo Previne Brasil, reconhecendo alguns avanços da APS, mas trazendo críticas relacionadas à sua cobertura e colocando na balança os ganhos e os gastos públicos, demonstrando um posicionamento de insatisfação “Além do desafio em aumentar a efetividade da APS no SUS, sua eficiência também preocupa” (HARZHEIM et al., 2020; HONE et al., 2017; MAGNAGO; PIERANTONI, 2015).
Por outro lado, autores como, Massuda (2020) levantam interrogações sobre o novo financiamento, provocando reflexões acerca de sua intencionalidade e orienta para a necessidade de identificação e monitoramento dos impactos que este irá trazer para o SUS. O
autor sinaliza que a capitação adotada como critério para financiamento cria um condicionante para o repasse de recursos à APS, produzindo consequências para o sistema de saúde. Dessa forma, o financiamento deixa de ser universal, restringindo-se à população cadastrada pelos municípios.
Neste processo, embora o Ministério da Saúde (MS) apresente questionamentos sobre a resolutividade das equipes de NASF-AB, o que se verifica é a facilidade de revogar e apagar projetos que apresentam dificuldades, mas que tiveram avanços significativos e expressam alta relevância dentro do contexto da saúde:
Com o NASF ficou bem mais organizado, a gente conseguiu trazer alguns serviços, alguma melhoria no atendimento da unidade de saúde. Acho que o NASF já tava aqui na unidade há uns 2 anos já, então muita coisa já tinha sido construída e com a saída deles assim muita coisa vai ficar fragilizada porque não tem como a gente substituí-los (Enfermeira).
Criar espaços e mecanismos de monitoramento e avaliação, para que o NASF-AB possa ocupar uma posição de resolução junto às ESF, nem foi cogitado como estratégia para superação de suas dificuldades e traduz o sentimento negativo por parte dos profissionais que não encontram em seus gestores o amparo que subsidie sua permanência.
A posição que as gestões estão tomando em relação a gente é triste. Sempre a equipe de NASF foi alvo de muito desrespeito por parte das gestões pelo não reconhecimento do nosso trabalho. Então a gente sempre foi alvo dessa situação totalmente à margem (Psicóloga NASF).
As tensões entre os trabalhadores da AB sofrem influência da maneira como as SMS administram os processos de trabalho. A vontade política e a gestão do trabalho são essenciais na organização das práticas. Além de que aspectos como planejamento, monitoramento e avaliação, educação permanente, condições de trabalho, política de inserção, remuneração e valorização do trabalhador aumentam as possibilidades de consolidação da ESF, incluindo equipes de NASF, e reorientação dos modelos de atenção (MENDONÇA et al. 2015; SOUZA; MEDINA 2018; TESSER, 2017).
Os gestores, profissionais da ESF e NASF-AB lamentam sua retirada dos municípios com falas de perda de um apoio importante para as ações da ESF. Entretanto, as percepções paradoxais sobre seu objetivo, papel na AB, trabalho do Apoio Matricial e expectativas sobre sua resolutividade os impossibilita de fazer uma defesa mais robusta em relação à permanência dessa equipe:
Trazendo para nossa realidade, não vai mudar muita coisa, porque segundo eles estão comentando, vai existir uma portaria municipal e eles vão
determinar o que eles querem...Então eu acho que vai ficar tudo muito amarradinho e querendo ou não vão pegar muito da referência de NASF, só não vai ter o nome, porém a minha preocupação é com os indicadores, porque parece que o governo, ele quer quantidade, tá muito preocupado com quantidade, mas no sentido geral de todo território nacional. Mas aqui o processo de trabalho eu acho que vai ficar mais organizado, porque as pessoas vão estar literalmente dentro da estratégia, porque como eu te disse hoje nós somos muito a parte, tipo assim, lembra de NASF quando está precisando de algo, nunca vê o NASF como integrante da estratégia (Gestor 2).
A postura do MS de retirada do NASF-AB, enquanto estratégia a ser custeada, não provocou debates dos gestores no sentido de reivindicá-lo, assumiram uma posição de entender o recado silencioso e a forma de compensação é a substituição de uma equipe matriciadora por alguns profissionais aparentemente das mesmas especialidades a serem vinculados às ESF:
Não tem perspectiva de ampliação do NASF, porque a forma de financiamento da AB mudou, vai acabar a equipe NASF e agora o município vai ter que fazer um estudo, onde precisa e de quais profissionais. Por exemplo, em uma determinada unidade de saúde a necessidade maior de lá seja ter um psicólogo, uma outra unidade um fisioterapeuta e por aí vai. Porque agora não vai ser mais a equipe NASF com a nova forma de financiamento, como a gente já disse, acabou o NASF e o município tem a autonomia para dizer quais profissionais quer (Gestor 1).
É possível perceber que existe, inclusive, uma falha de compreensão em relação ao recurso, antes destinado ao NASF-AB. O que se sabe é que de fato este não se vincula mais a estas equipes, por isso mesmo não estão contempladas nas ações a serem custeadas. Todavia, há um equívoco ao reproduzir a ideia de que “o recurso não vem mais”, o recurso ainda existe e será repassado aos municípios, porém sem obrigatoriedade de destiná-lo ao NASF-AB. Cabe aos gestores empregá-lo conforme considerar necessário, seja mantendo sua equipe NASF-AB, substituindo por outra conformação de equipe (SOUZA; MEDINA, 2018).
No tocante à cobertura, Harzeim et al. (2020) apresentam a perspectiva de que as 90 milhões de pessoas que hoje são cadastradas em eqSF, possam ser ampliadas para uma meta estimada em 148.674.300 milhões de pessoas incluídas a partir da consolidação do Previne.
O estudo de Massuda (2020), por sua vez, contesta a informação disponibilizada pelo MS no lançamento do Programa Previne Brasil, entendendo que com a meta de 148.674.300 milhões a ideia do governo não seria financiar a APS para o total da população brasileira. Neste caso, parte da população ainda estaria excluída dos serviços primários do SUS, fato que foi alvo de crítica e serviu de argumento para modificação do modelo de financiamento per capita para o de capitação ponderada. Dados que mais uma vez demonstram a dificuldade de
uma parcela significativa da população que sofrem com acesso a bens e serviços e continuam apartadas dos cuidados primários de saúde (BRASIL, 2019, 2020).
Embora haja a possibilidade de aumento do número de pessoas cadastradas na APS, é preciso levar em conta a efetividade deste cadastro para que seja garantido o financiamento, e isso é passível de uma série de variações em todo o país (HONE et al., 2017). Alguns municípios terão condições que dificultarão ou facilitarão o registro da população, ou seja, aqueles que apresentarem condições desfavoráveis podem ter seus recursos reduzidos, ainda que sejam de regiões com alta demanda e necessidade (MASSUDA 2020; MENDONÇA et al., 2015).
Em relação à remuneração por avaliação de desempenho, apesar de estimular o aumento da produtividade pelas equipes para alcançar metas pré-estabelecidas, evidências apontam singelas melhorias em indicadores, que, por sua vez, não têm sido acompanhados em melhorias nas condições concretas de trabalho e dos resultados em saúde (OCKÉ-REIS, 2017; MOROSINI et al., 2018). Podendo ainda acarretar uma diminuição da atenção das equipes para demandas que fujam das métricas de avaliação, além de desviar do escopo de trabalho da APS em ter como objeto as demandas de saúde de um determinado território (HARZHEIM, 2020).
Cabe salientar a possível falta de comprometimento da abrangência dos serviços da APS, tendo em vista que o novo financiamento poderá deixar de contemplar as equipes de NASF-AB, consideradas como fundamentais na ampliação do escopo de atividades e no aumento do potencial resolutivo da AB, além de apoiar a sua integração na Rede de Atenção à Saúde (RAS) (SOUZA; MEDINA, 2018).
Para compreender melhor o contexto de risco em que se encontra a AB é preciso analisar elementos que configuram uma descaracterização do nível primário de atenção e como chegamos especificamente na situação de incertezas que se encontram as equipes de NASF-AB.
A PNAB de 2006 e sua primeira revisão de 2011 buscavam preservar a centralidade da ESF na consolidação de uma AB firme, que pudesse estender a cobertura, promover cuidados integrais e desenvolver a promoção da saúde, tida como porta de entrada no SUS, coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS (BRASIL, 2011).
Entretanto, autores como Morosini et al. (2017) ressaltam o contexto e conjuntura política em que ela foi originada, compreendendo a aprovação de tais medidas ditas “racionalizantes” sob a justificativa de enfrentar o desequilíbrio fiscal, atribuído ao descontrole das políticas públicas paternalistas, que teriam agravado a crise econômica. Sob este prisma, a orientação incidiu sobre a necessidade de modificação na destinação dos recursos do fundo público, limitando e reduzindo o papel do Estado ao passo que fomentou a participação do setor privado.
Dentre as medidas que legitimam este processo de ataques ao serviço público, destaca- se a EC nº 95/2016 – emenda do “Teto dos Gastos” que congelou por 20 anos a destinação de recursos públicos – provocando efeitos nas políticas públicas e consequentemente no financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2016). Medidas como estas impactam na relação frágil entre o SUS e a sociedade e tendenciam para o fortalecimento do setor privado, em um apelo de alternativa de qualidade para as necessidades de saúde (BROCARDO et al., 2018).
Ainda em 2016, a revisão da PNAB 2011 já era ensaiada “Ali, já se apresentava uma perspectiva regressiva, especialmente preocupante, considerando-se a correlação de forças muito desfavorável aos que defendem a saúde como um direito universal” (MOROSINI et al., 2017, p. 8). Em 2017, a versão mais recente da PNAB é publicada e seu texto traz explícito alternativas para os arranjos e implementação da AB, oferecendo flexibilidade e autonomia aos gestores municipais, com o argumento da necessidade de atender as especificidades locorregionais.
A partir de então, é preciso analisar alguns pontos relevantes e em como estes podem impactar o curso da AB que progredia no sentido de expansão, agregando outras composições que fortaleceram às eqSF. Primeiramente, a abertura para outras conformações da AB, não ficando restrita à Saúde da Família, seguida da recomendação de que os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) devem cobrir 100% da população em condições de maior risco e vulnerabilidade, e não mais 100% da população da ESF. Além disso, há a desobrigatoriedade de um número mínimo de ACS, podendo haver eqSF com apenas um ACS; a extinção da previsão de oito horas semanais dedicadas à formação profissional e também a extinção da palavra Apoio do nome NASF com sua modificação para NASF-AB, entre outras medidas.
A análise feita no estudo de Morosini et al. (2017) visualizou pontos críticos na PNAB 2017 e entre inúmeros aspectos podemos destacar: a relativização/flexibilização dos parâmetros da cobertura, segmentação do cuidado por padrões diferenciados de ações e
cuidados para a AB, sob o argumento das condições ou especificidades locais, reposicionamento da ESF e a retomada da AB tradicional, integração das atribuições ou fusão dos ACS e dos ACE, com inclinação ao corte de custos e diminuição de postos de trabalho, além da fragilização da coordenação nacional no pacto federativo da saúde. Ressalta-se que a flexibilização do modelo de atenção e uso dos recursos (PAB variável) fragiliza a regulação e indução exercidas pelo Ministério da Saúde (MS), responsável pelos avanços no processo de descentralização do SUS. Ressalta-se ainda a ausência de estratégias de valorização distinta para a ESF em relação às equipes de AB, para as quais, não eram destinados recursos.
A última versão da PNAB atinge os avanços da ESF e os processos em curso, que preparam caminhos para a concretude de uma AB forte e imprescindível na lógica de RAS, em um sistema universal de atenção integral à saúde. Essa percepção crítica que alguns autores têm sobre a política também contemplou algumas frentes importantes na defesa do SUS. A revisão foi criticada por meio de uma nota conjunta entre Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), a qual possuía caráter de denúncia pela perda da prioridade que a ESF havia conquistado na história de organização do SUS, com a abertura dada a outras configurações da AB. A preocupação que paira são os retrocessos de uma AB que vinha trilhando a integralidade associada às ESF (MOROSINI et al., 2017).
As PNAB tiveram importância no processo de implantação dos princípios e diretrizes do SUS, dando o tom no modelo de atenção à saúde e na gestão municipal do trabalho em saúde. Concomitante, as formas de financiamento possibilitam uma estruturação das organizações dos serviços e ações de saúde propostos nestas políticas (BRASIL, 2006).
Podemos destacar que o discurso dos entrevistados remete a um cenário de uma AB que, muito em breve, não contará mais com o apoio e suporte das NASF-AB. Porém, uma avaliação mais precisa e aprofundada só será possível quando os impactos do novo financiamento forem experenciados na prática e surgirem as primeiras fagulhas sinalizando perdas a partir da extinção de uma estratégia tão potente, que até o momento tem permanecido apenas nas entrelinhas do MS.
Faz-se necessária também uma análise em termos quantitativos da permanência e extinção das equipes NASF-AB na região de saúde cenário da pesquisa, a fim de ilustrar em números o debate em questão. No entanto, não foi possível trazê-la para este estudo, pois estes dados estão desatualizados, com a última atualização em dezembro de 2019. Logo não foi possível determinar de maneira fidedigna o quantitativo de NASF-AB em 2021.
O atual cenário da saúde brasileira trouxe para esta pesquisa olhares mais atentos sobre o processo do fazer saúde, principalmente na perspectiva do processo de trabalho dos NASF/NASF-AB, visto que não foi consolidado até hoje, como é percebido nas dificuldades no processo de matriciamento, e tais mudanças acarretarão em mais incertezas sobre o tipo de assistência ofertada por estas equipes.
Reconhecemos que seria necessário um prazo mais longo para que fosse possível (re)avaliar o papel do NASF-AB e trazer os impactos diante de sua provável extinção na AB, mais precisamente para as equipes de Saúde da Família e suas populações. É preciso ressaltar também a existência de um cenário de Pandemia com a Covid-19 que atingiu todo o país e obrigou as eqSF, eqAB e equipes de NASF-AB ou outras conformações multiprofissionais a adaptarem seus processos de trabalho na lida com este evento inesperado. Como os processos de trabalho da AB irão se conformar a partir de um financiamento que aponta para um tensionamento negativo na integralidade do cuidado, em paralelo a uma condição que tem modificado as agendas de trabalho dos serviços de diferentes densidades tecnológicas, ainda são interrogações para as quais neste momento não há respostas.
Ainda que pisemos em terrenos incertos sobre a situação de permanência ou extinção das equipes NASF-AB, sobre como se estruturam os processos de trabalho em substituição ao AM para as eqSF, outras composições de AB, etc, é fundamental que estejamos atentos e críticos a todo processo de mudança, entendendo quais os reais interesses por trás de seus textos, principalmente, em tempos de governos extremistas, com pautas antidemocráticas e discursos conservadores. Do contrário, assim como as novas políticas que discursam pela atualização e melhoria, a inércia e falta de debate aduba o solo para a desconstrução do SUS.
ABRASCO. CEBES. ENSP/Fiocruz. Contra a reformulação da PNA: Nota sobre a revisão da Política Nacional de Atenção Básica. ABRASCO, 2017. Disponível em: https://www.abrasco.org.br/site/noticias/posicionamentos-oficiais/contra-reformulacao-da- pnab-nota-sobre-revisao-da-politica-nacional-de-atencao-basica/29798/. Acesso em: 20 jun. 2020.
BARDIN L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiçao.htm. Acesso em: 10 jan. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf. Acesso em: 12 mar. 2021.
BRASIL. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Série A. Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. n.
27. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica_diretrizes_nasf.pdf. Acesso em: 02 ago. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Brasília, DF: MS, 2019. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/sobre. Acesso em: 15 jul. 2020.
BRASIL Ministério da Saúde (MS). Programa Previne Brasil quer incluir 50 milhões de brasileiros no SUS. AgênciaBrasil, 2019. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2019-11/programa-previne-brasil-quer-incluir- 50-milhoes-de-brasileiros-no-sus. Acesso em: 03 jul. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Novo modelo de financiamento para APS. Brasília, DF: MS, 2020. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/gestor/financiamento. Acesso em: 25 abr. 2020.
BROCARDO, D. et al. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): Panorama nacional a partir de dados do PMAQ. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 42, n. esp. 1, p. 130-144, set. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/JTpnpn9rLv7QyLYwTsc8pDQ/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 10 set. 2021.
HARZHEIM E. et al. Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 4, p. 1361-1374, 2020. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232020000401361&lng=en. Acesso em: 01 jul. 2020.
HONE T, et al. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care
expansion and Strong health governance. Health Affairs, v. 36, n. 1, p. 149- 158, 2017. Disponível em: https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2016.0966. Acesso em: 14 abr. 2020.
MAGNAGO, C.; PIERANTONI, C. R. Dificuldades e estratégias de enfrentamento referentes à gestão do trabalho na Estratégia Saúde da Família, na perspectiva dos gestores locais: A experiência dos municípios do Rio de Janeiro (RJ) e Duque de Caxias (RJ). Saúde em Debate, v. 39, n. 104, p. 9-17, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/TWX6Kmgys8H3vmm3QktG7Kv/abstract/?lang=pt. Acesso em: 20 jun. 2020.
MASSUDA, A. Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: Avanço ou retrocesso? Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 4, p. 1181- 1188. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232020000401181&lng=en. Acesso em: 01 jul. 2020.
MENDONCA, M. H. M. et al. Desafios para gestão do trabalho a partir de experiências exitosas de expansão da Estratégia de Saúde da Família. Ciências & Saúde Coletiva, v. 15,
n. 5, p. 2355 - 2365, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/89F5tnhmhgNXGDLzTKtw6Wd/abstract/?lang=pt. Acesso em: 10 fev. 2021.
MOROSINI, M. V. G. C.; FONSECA, A. F.; LIMA, L. D. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saúde em Debate, v. 42, n. 116, p. 11-24, 2018. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 11042018000100011&lng=en. Acesso em: 15 jun. 2020.
OCKÉ-REIS, C. O. Desafios da reforma sanitária na atual conjuntura histórica. Saúde em Debate, v. 41, n. 113, p. 365-371, abr./jun. 2017. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0103- 11042017000200365&lng=pt&nr m=iso. Acesso em: 01 fev. 2020.
SOUZA, T. S.; MEDINA, M. G. NASF: Fragmentação ou integração do trabalho em saúde na APS? Saúde em Debate, v. 42, n. esp. 2, p. 145-158, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/v8KFq8vxqxVtYVQLxWQzBMK/?lang=pt. Acesso em: 03 jul. 2020.
TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Atenção especializada ambulatorial no Sistema Único de Saúde: Para superar um vazio. Ciencia & Saude Coletiva, v. 22, n. 3, p. 41-951, 2017.
Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/8cJkgnzmkvGCFPVXQwxPdgf/abstract/?lang=pt. Acesso em: 25 mar. 2021.
VALE, T. R. F.; FARIA, M. L. V. C.; SEVERO, K. S.; PINTO, T. R. Equipes de NASF-AB
em um cenário de riscos para a atenção básica. Temas em Educ. e Saúde, Araraquara, v.18, n.00, e022004, jan./dez. 2022. e-ISSN 2526-3471. DOI:
https://doi.org/10.26673/tes.v18i00.15554
Tamila Raquel Fernandes VALE1 Maria Luisa Vichi de Campos FARIA2 Ana Kalliny Sousa SEVERO3
Tiago Rocha PINTO4
RESUMO: O estudo teve como objetivo identificar os possíveis impactos das atuais políticas e diretrizes no campo da saúde frente aos processos de trabalho das equipes de referência (ER) e Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, desenvolvida em três dos maiores municípios da região do Seridó do Rio Grande do Norte. Para tanto, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 17 profissionais de diferentes categoriais atuantes na Estratégia Saúde da Família (ESF), equipes do NASF-AB e gestores da saúde das três localidades. As informações foram categorizadas e analisadas a partir dos referencias da Análise de Conteúdo de Bardin (2011). Os resultados apontam para preocupações diante das inflexões da nova Política Nacional de
Atenção Básica no cotidiano assistencial dos municípios, em um cenário de inseguranças, incertezas e prejuízos ao escopo de atividades desenvolvidos e apoiados na AB.
PALAVRAS-CHAVE: Estratégia saúde da família. Atenção básica à saúde. NASF-AB.
RESUMEN: El objetivo del estudio es identificar los posibles impactos de las políticas y directrices vigentes en el ámbito de la salud en los procesos de trabajo de los equipos de referencia (ER) y del Centro Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria (NASF- AB). Se trata de una investigación cualitativa, desarrollada en tres de los municipios más grandes de la región de Seridó de Rio Grande do Norte. Para ello, se realizaron entrevistas semiestructuradas a 17 profesionales de diferentes categorías que laboran en la Estrategia Salud de la Familia (ESF), equipos NASF-AB y gestores sanitarios de las tres localidades. La información fue categorizada y analizada en base a las referencias de análisis de contenido de Bardin. Los resultados señalan a preocupaciones por las inflexiones de la nueva Política Nacional de Atención Primaria en la atención diaria de los municipios, en un es escenario de inseguridades, incertidumbres y daños.
PALABRAS CLAVE: Estrategia de salud de la familia. Primeros auxilios. NASF-AB.
The Unified Health System (SUS), established by the Federal Constitution of 1988, has primary care (AB) the main order of health actions in Brazil (BRASIL, 1988). In this scenario, the Family Health Program (FHP), which emerged in 1994 and configured as a permanent strategy of AB in 2006, emerged with the reorganizing and reformulating role of the health care model, valuing a multiprofessional configuration in the work processes of the Family Health team (eqSF) (BRASIL, 2006).
With the ESF, families were considered as the main intervention unit, evoking the reorientation of professional practices in the development of health promotion, prevention and recovery actions, aiming at comprehensiveness and continuity of care. Thus, the ESF expanded throughout the country, expanding care coverage and leveraging the improvement of coverage indicators in a. scenarios (BRASIL, 2009, 2019).
Despite this, the passing of the years has shown that no as good as the professionals and Reference Teams (ER) of the ESF, the complexity of health care requires a web of knowledge and areas of knowledge that go beyond their competencies, requiring the sum of efforts between sectors, services and support professionals from different categories and fields of knowledge (BRAZIL, 2009).
In order to expand the scope of possibilities and activities developed in the scenarios of AB, the Family Health Support Centers (NASF) were created in 2008 (Ordinance No.
154/2008), as a bet of strengthening interprofessional interventions aimed at disease prevention, health promotion and recovery. The NASF's main objective is to support and expand health care and management in AB and the ESF, offering actions technically anchored in a team composition that makes health care more resolutive (BRASIL, 2009, 2016).
From data from the National Program for Access and Quality Improvement (PMAQ), in its second cycle, related to the period 2013 and 2014, NASF advances are identified for the strengthening of AB, with the development of joint NASF and AB actions, such as: matrix support activities, visits (92.8%), discussion of more complex clinical cases and sentinel events (88.8%), intervention in the territory (86.5%) and shared consultations (83.5%) (BROCARDO et al., 2018). Despite more than a decade after the creation of the NASF, the practice of Matrix Support (AM) experienced between ER and teams of the support centers still points to numerous difficulties and obstacles to joint work in daily care (BRASIL, 2009).
Some studies have already shown weaknesses and weaknesses in both the work process of the ESF and the NASF teams themselves. The AM encounters the difficulties of both teams in sharing the same process and often ends up being exercised in a mistaken way and distant from their prerogatives. This may reflect the little investment in the qualification of professionals with regard to care aspects and in the use of devices to strengthen integration between teams, especially matrix support (BROCARDO et al., 2018).
Souza and Medina (2018) revealed the existence of a disjointed work process between the eqSF and NASF-AB, in addition to the diverse challenges experienced by the supporters, restricting their activities and fragmenting the work process. Although the ESF is based on the perspective of health surveillance and the NASF-AB has its political proposal based on the expanded clinic, the results showed the existence of a crisis among them, pointing to the fragility that AB teams have in organizing their practices, sustaining the maintenance of hegemonic actions based on the traditional biomedical model.
In recent years, national public health has been impacted by the propositions of Constitutional Amendment 95 (EC 95), the National Primary Care Policy (PNAB) of 2017 and the Prevent Brazil Program approved in 2019 (BRASIL, 2017; 2019). In general, a scenario of concern and danger for the maintenance and financing of important public health policies that put at risk the work process of AB is envisaged, among which lies the uncertain future of NASF- AB in working with the AB teams.
In this context, the present study aimed to identify the possible impacts of current guidelines in the field of health on the work processes of ER and NASF-AB in the scenario of AB.
It’s a qualitative, descriptive and exploratory research, developed in the 4th health region of Rio Grande do Norte/RN, also known as Seridó Potiguar. It was privileged to listen to health professionals working in three of the twenty municipalities in the region, intentionally chosen because they are the largest cities and with NASF-AB teams in operation for more than two years.
With saturation as a limit criterion for information collection, thirteen professionals from the three locations were interviewed, five of whom worked in the ESF, five in NASF-AB teams and three municipal managers. The latter were part of the technical staff of the respective Municipal Health Secretariats (SMS), acting in the positions of administrative assistant, health promotion coordinator and municipal health secretary, respectively.
Information collection occurred from September to December 2019, through semi- structured individual interviews conducted by a guide script, conducted according to the availability of the interviewees in their own workplaces. To ensure the anonymity of the interviewees, they will be represented by their categories plus an order number.
The participants were informed about the study proposal for knowledge and clarity about the conception and purpose of the study. After the participation with each professional, the Free and Informed Consent Form (TCLE) was presented and signed, authorizing their participation in the research, as well as the Authorization Term for voice recording.
The information obtained was categorized in line with the assumptions of Bardin's Content Analysis (2011) in its thematic modality, recognized for its potential for analysis in order to allow to overcome the mere description of the message, reaching a deeper form of interpretation through the realization of inference, from units of meaning called themes.
To this end, the following stages of information treatment were performed: Pre-analysis, exploration of the material and treatment of the results/inference/interpretation. In the pre- analysis, a deeper reading of the information obtained in the field was performed from the transcription of the participants' statements, allowing the choice of initial classification forms (words, phrases or sentences) and determining theoretical concepts to support the analysis of the material. In the exploration stage of the material, there was the distribution of the information obtained in the classification forms chosen in the previous phase. Then, thematic nuclei of meanings were established that dialogued with the initial assumptions in broader axes, in which the parts of the analyzed text were regrouped (BARDIN, 2011).
Thus, it was possible to structure two analytical categories that deal with the researched objective, tensioning different views and propositions on the directions of AB from the new financing model, as well as the current political inflections for the scenarios of AB.
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculty of Health Sciences of Trairi CEP/FACISA, under Opinion number 3,390,975. The ethical principles recommended by Resolution No. 510/2016 of the National Health Council were observed.
To make up the triad of proposals between 2016 and 2019, in addition to EC 95 and PNAB 2017, a new funding proposal for the primary level was recently approved and brings a number of consequences to your organization. Established in 2019 by Ordinance 2979, the Prevent Brazil Program establishes a new model for financing ph70s with the objective of "expanding the population's access to health services to ensure the universality of the SUS" (BRASIL, 2019, p. 15) and also states that
[...] the proposal also aims to improve the quality of AB to the extent that it has as one of its pillars the valorization of the work of teams and services to achieve health outcomes (component of payment for performance) (BRASIL, 2019, p. 17) (Our translation)
On the other hand, it is recognized that the search for the strengthening of attributes should guide the APS National Policy and political decisions about it, including changes in federal funding. Moreover, it is necessary that, in addition to the guarantee of financing compatible with the attributions and potential of APS, the mechanisms for allocating federal resources to APS and their transfers to municipal entities are carefully structured so that they are also a means of inducing the achievement of better health outcomes (BRASIL, 2019).
By recognizing the perceptions about the possible impacts of the new financing format and specifically the situation of NASF-AB teams in this scenario, it was possible to visualize that the general understanding is that NASF-AB can be maintained at the discretion of municipal managers, but the specific resource according to their modality and intended in variable PAB will be interrupted:
It was a position of the MS, it is an appeal that does not come anymore and that is over, it is not the decision of the municipality. Also, because it was never considered to end NASF even with the difficulties we have (Manager 1). (Our translation)
Therefore, the interpretations are varied, but in reality, no municipality was able to afford the NASF-AB, leaving, therefore, for its extinction from 2020. It reveals the expectation of replacing them through selection processes for multidisciplinary teams inserted in the ESF, but with another "clothing", even in the face of the uncertainties of this new bet:
I don't know what's going to be next year, that there will no longer be NASF coordination, there will no longer be NASF, I don't even know where I'm going, what I'm going to do (Manager 2) (Our translation).
Given this scenario, some authors have advocated the establishment of a mixed financing model that considers a capitation method weighted by criteria of equity, payment for performance of eqSF and incentives for strategic and priority actions, taking as an example the best APS-based systems in the world. The article entitled "New funding for a new Primary Health Care in Brazil" proposes to make an argumentative defense by Prevent Brazil, recognizing some advances in APS, but bringing criticism related to its coverage and putting in the balance the gains and public spending, demonstrating a position of dissatisfaction "In addition to the challenge in increasing the effectiveness of AB in the SUS, efficiency also concerns" (HARZHEIM et al., 2020; HONE et al., 2017; MAGNAGO; PIERANTONI, 2015).
On the other hand, authors such as Massuda (2020) raise questions about the new financing, provoking reflections about its intentionality and guides the need to identify and monitor the impacts it will bring to the SUS. The author points out that the capitation adopted as a criterion for financing creates a condition for the transfer of resources to AB, producing consequences for the health system. Thus, the financing is no longer universal, being restricted to the population registered by the municipalities.
In this process, although the Ministry of Health (MS) presents questions about the problem-solving capacity of NASF-AB teams, what is verified is the ease of revoking and erasing projects that present difficulties, but that have had significant advances and express high relevance within the health context:
With the NASF became much more organized, we were able to bring some services, some improvement in the care of the health unit. I think the NASF was already here in the unit about 2 years ago, so a lot had already been built and with their exit so a lot will be weakened because there is no way we can replace them (Nurse) (Our translation).
Create spaces and mechanisms of monitoring and evaluation, so that the NASF-AB can occupy a resolution position with the ESF, nor has it been considered as a strategy to overcome
their difficulties and translates the negative feeling on the part of professionals who do not find in their managers the support that supports their permanence.
The position that the managements are taking towards us is sad. The NASF team has always been the target of much disrespect on the part of the managements for the non-recognition of our work. So, we have always been the target of this situation totally on the sidelines (NASF Psychologist) (Our translation).
Tensions between AB workers are influenced by the way SMS manage work processes. Political will and work management are essential in the organization of practices. In addition, aspects such as planning, monitoring and evaluation, continuing education, working conditions, policy of insertion, remuneration and valorization of workers increase the possibilities of consolidation of the ESF, including NASF teams, and reorientation of care models (MENDONÇA et al. 2015; Souza, SOUZA, MEDINA 2018; TESSER, 2017).
Managers, professionals from the ESF and NASF-AB regret their withdrawal from the municipalities with statements of loss of important support for the actions of the ESF. However, paradoxical perceptions about their objective, role in AB, work of Matrix Support and expectations about its resolution makes it impossible to make a more robust defense in relation to the permanence of this team:
Bringing to our reality, it will not change much, because according to they are commenting, there will be a municipal ordinance and they will determine what they want... So, I think it's all going to be very tied up and wanting or not going to take much of the NASF reference, just won't have the name, but my concern is with the indicators, because it seems that the government, it wants quantity, is very concerned about quantity, but in the general sense of the entire national territory. But here the work process I think will get more organized, because people will be literally within the strategy, because as I told you today, we are very much the part, like, remembers NASF when it is in need of something, never sees the NASF as part of the strategy (Manager 2) (Our translation).
The position of the MS of withdrawal of the NASF-AB, as a strategy to be funded, did not provoke debates of managers in order to claim it, they assumed a position to understand the silent message and the form of compensation is the replacement of a matrix team by some professionals apparently of the same specialties to be linked to the ESF:
There is no prospect of NASF expansion, because the form of AB funding has changed, the NASF team will end up and now the municipality will have to do a study, where it needs and from which professionals. For example, in a given health unit the greatest need to have a psychologist there, another unit a physiotherapist and so on. Because now there will be no longer the NASF team with the new form of financing, as we have said, the NASF is over and
the municipality has the autonomy to say which professionals want (Manager 1) (Our translation).
It is possible to notice that there is even a failure of understanding in relation to the resource, previously destined to NASF-AB. What is known is that in fact this is no longer linked to these teams, so they are not contemplated in the actions to be funded. However, there is a misunderstanding in reproducing the idea that "the resource no longer comes", the resource still exists and will be passed on to the municipalities, but without obligation to destinate it to NASF- AB. It is up to managers to employ it as they see fit, either by keeping their NASF-AB team, replacing it with another team conformation (SOUZA; MEDINA, 2018).
Regarding the coverage, Harzeim et al. (2020) present the perspective that the 90 million people who are registered in eqSF today can be expanded to a target estimated at 148,674,300 million people included from the consolidation of Prevent.
The study by Massuda (2020), in turn, disputes the information provided by the MS at the launch of the Prevent Brazil Program, understanding that with the goal of 148,674,300 million the government's idea would not be to finance APS for the total Brazilian population. In this case, part of the population would still be excluded from primary services of the SUS, a fact that was criticized and served as an argument for modifying the per capita financing model for weighted capitation. Data that once again demonstrate the difficulty of a significant portion of the population suffering from access to goods and services and remain part of primary health care (BRASIL, 2019, 2020).
Although there is the possibility of increasing the number of people registered in AB, it is necessary to take into account the effectiveness of this registration in order to guarantee funding, and this is subject to a series of variations throughout the country (HONE et al., 2017). Some municipalities will have conditions that will hinder or facilitate the registration of the population, that is, those that present unfavorable conditions may have their resources reduced, even if they are from regions with high demand and need (MASSUDA 2020; MENDONÇA et al., 2015).
Regarding performance evaluation compensation, despite stimulating increased productivity by teams to achieve pre-established goals, evidence points to simple improvements in indicators, which, in turn, have not been accompanied by improvements in concrete working conditions and health outcomes (OCKÉ-REIS, 2017; MOROSINI et al., 2018). It may also lead to a decrease in the attention of teams to demands that run away from evaluation metrics, in addition to deviating from the scope of APS work in having as object the health demands of a given territory (HARZHEIM, 2020).
It is worth noting the possible lack of commitment to the scope of APS services, considering that the new funding may no longer include the NASF-AB teams, considered as fundamental in expanding the scope of activities and increasing the problem-law potential of AB, in addition to supporting its integration into the Health Care Network (RAS) (SOUZA; MEDINA, 2018).
To better understand the risk context in which AB is located, it is necessary to analyze elements that constitute a mischaracterization of the primary level of care and how we arrive specifically in the situation of uncertainties that the NASF-AB teams find.
The 2006 PNAB and its first review of 2011 sought to preserve the centrality of the ESF in the consolidation of a firm AB, which could extend coverage, promote comprehensive care and develop health promotion, seen as the gateway to the SUS, coordinator of care and authorizing of the RAS (BRASIL, 2011).
However, authors such as Morosini et al. (2017) highlight the context and political conjuncture in which it originated, comprising the approval of such so-called "rationalizing" measures on the grounds of facing the fiscal imbalance, attributed to the uncontrol of paternalistic public policies, which would have aggravated the economic crisis. From this perspective, the guidance focused on the need for modification in the allocation of public fund resources, limiting and reducing the role of the State while promoting the participation of the private sector.
Among the measures that legitimize this process of attacks on the public service, the EC no. 95/2016 stands out – amendment of the "Spending Ceiling" that froze for 20 years the allocation of public resources – causing effects on public policies and consequently on the financing of the Unified Health System (SUS) (BRASIL, 2016). Measures such as these impact on the fragile relationship between the SUS and society and tend to strengthen the private sector, in a call for a quality alternative to health needs (BROCARDO et al., 2018).
Also in 2016, the review of the PNAB 2011 was already rehearsed "There, there was already a regressive perspective, especially worrying, considering the correlation of forces very unfavorable to those who defend health as a universal right" (MOROSINI et al., 2017, p. 8). In 2017, the latest version of the PNAB is published and its text brings explicit alternatives to the arrangements and implementation of AB, offering flexibility and autonomy to municipal managers, with the argument of the need to meet the local regional specificities.
From then on, it is necessary to analyze some relevant points and how these can impact the course of AB that progressed towards expansion, adding other compositions that strengthened to the eqSF. First, the opening to other forms of AB not restricted to Family Health, followed by the recommendation that community health agents (ACS) should cover 100% of the population in conditions of greater risk and vulnerability, and no longer 100% of the population of the ESF. In addition, there is the non-mandatory number of ACS, and there may be eqSF with only one ACS; the extinction of the eight-hour weekly forecast dedicated to professional training and also the extinction of the word NASF name support with its modification to NASF-AB, among other measures.
The analysis made in the study by Morosini et al. (2017) visualized critical points in PNAB 2017 and among several aspects we can highlight: the relativization/flexibilization of coverage parameters, segmentation of care by differentiated patterns of actions and care for AB, under the argument of local conditions or specificities, repositioning of the ESF and the resumption of traditional AB, integration of attributions or fusion of ACS and ACE, with a plight to cut costs and reduce jobs, in addition to the weakening of national coordination in the federative health pact. It is worth noting that the flexibilization of the model of care and use of resources (variable PAB) weakens the regulation and induction exercised by the Ministry of Health (MH), responsible for the advances in the process of decentralization of the SUS. It is also emphasized the absence of distinct valuation strategies for the ESF in relation to the AB teams, for which no resources were allocated.
The latest version of the PNAB achieves the advances of the ESF and the ongoing processes, which prepare ways for the concreteness of a strong and indispensable AB in the logic of RAS, in a universal system of integral health care. This critical perception that some authors have about politics also contemplated some important fronts in the defense of the SUS. The review was criticized through a joint note between the Brazilian Association of Collective Health (ABRASCO), the Brazilian Center for Health Studies (CEBES) and the National School of Public Health (ENSP), which was denounced for the loss of priority that the ESF had achieved in the history of organization of the SUS, with the opening given to other configurations of AB. The concern that hangs are the setbacks of an AB that had been tending to the integrality associated with the ESF (MOROSINI et al., 2017).
The PNAB had importance in the process of implementing the principles and guidelines of the SUS, setting the tone in the health care model and in the municipal management of health work. At the same time, the forms of financing enable the structuring of the organizations of the health services and actions proposed in these policies (BRASIL, 2006).
We can highlight that the interviewees' discourse refers to a scenario of an AB that, very soon, will no longer have the support and support of NASF-AB. However, a more accurate and in-depth assessment will only be possible when the impacts of the new financing are explored in practice and the first sparks appear signaling losses from the extinction of such a powerful strategy, which so far has remained only between the lines of the MS.
It is also necessary to analyze in quantitative terms the permanence and extinction of NASF-AB teams in the health region of the research scenario, in order to illustrate in numbers, the debate in question. However, it was not possible to bring it to this study, as these data are outdated, with the last update in December 2019. Therefore, it was not possible to determine in a reliable way the quantity of NASF-AB in 2021.
The current Brazilian health scenario brought to this research more attentive views on the health-making process, especially from the perspective of the work process of the NASF/NASF-AB, since it has not been consolidated to date, as is perceived in the difficulties in the matrix support process, and such changes will result in more uncertainties about the type of care offered by these teams.
We recognize that it would take a longer period for it to be possible to (re)evaluate the role of NASF-AB and bring the impacts in the face of its probable extinction in AB, more precisely for family health teams and their populations. It is also necessary to highlight the existence of a pandemic scenario with covid-19 that reached the whole country and forced the eqSF, eqAB and NASF-AB teams or other multiprofessional conformations to adapt their work processes in dealing with this unexpected event. As the work processes of THE will conform from a financing that points to a negative tension in the integrality of care, in parallel to a condition that has modified the work agendas of services of different technological densities, are still questions for which there are currently no answers.
Although we step on uncertain ground about the situation of permanence or extinction of NASF-AB teams, about how the work processes are structured in place of the AM for the eqSF, other compositions of AB, etc., it is essential that we be attentive and critical to the whole process of change, understanding the real interests behind their texts, especially in times of extremist governments, with anti-democratic agendas and conservative discourses. On the contrary, as well as the new policies that speak for updating and improvement, inertia and lack of debate fertilizes the soil for the deconstruction of the SUS.
ABRASCO. CEBES. ENSP/Fiocruz. Contra a reformulação da PNA: Nota sobre a revisão da Política Nacional de Atenção Básica. ABRASCO, 2017. Available: https://www.abrasco.org.br/site/noticias/posicionamentos-oficiais/contra-reformulacao-da- pnab-nota-sobre-revisao-da-politica-nacional-de-atencao-basica/29798/. Access: 20 June 2020.
BARDIN L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2011.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, 1988. Available: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiçao.htm. Access: 10 Jan. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. Available: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf. Access: 12 Mar. 2021.
BRASIL. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Série A. Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. n.
27. Available: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica_diretrizes_nasf.pdf. Access: 02 Aug. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Brasília, DF: MS, 2019. Available: https://aps.saude.gov.br/sobre. Access: 15 July 2020.
BRASIL Ministério da Saúde (MS). Programa Previne Brasil quer incluir 50 milhões de brasileiros no SUS. AgênciaBrasil, 2019. Available: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2019-11/programa-previne-brasil-quer-incluir- 50-milhoes-de-brasileiros-no-sus. Access: 03 July 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Novo modelo de financiamento para APS. Brasília, DF: MS, 2020. Available: https://aps.saude.gov.br/gestor/financiamento. Access: 25 Apr. 2020.
BROCARDO, D. et al. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): Panorama nacional a partir de dados do PMAQ. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 42, n. esp. 1, p. 130-144, set. 2018. Available: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/JTpnpn9rLv7QyLYwTsc8pDQ/?format=pdf&lang=pt. Access: 10 Sep. 2021.
HARZHEIM E. et al. Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 4, p. 1361-1374, 2020. Available: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232020000401361&lng=en. Access: 01 July 2020.
HONE T, et al. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care
expansion and Strong health governance. Health Affairs, v. 36, n. 1, p. 149- 158, 2017.
Available: https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2016.0966. Access: 14 Apr. 2020.
MAGNAGO, C.; PIERANTONI, C. R. Dificuldades e estratégias de enfrentamento referentes à gestão do trabalho na Estratégia Saúde da Família, na perspectiva dos gestores locais: A experiência dos municípios do Rio de Janeiro (RJ) e Duque de Caxias (RJ). Saúde em Debate, v. 39, n. 104, p. 9-17, 2015. Available: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/TWX6Kmgys8H3vmm3QktG7Kv/abstract/?lang=pt. Access: 20 June 2020.
MASSUDA, A. Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: Avanço ou retrocesso? Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 4, p. 1181- 1188. Available: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232020000401181&lng=en. Access: 01 July 2020.
MENDONCA, M. H. M. et al. Desafios para gestão do trabalho a partir de experiências exitosas de expansão da Estratégia de Saúde da Família. Ciências & Saúde Coletiva, v. 15,
n. 5, p. 2355 - 2365, 2015. Available:
https://www.scielo.br/j/csc/a/89F5tnhmhgNXGDLzTKtw6Wd/abstract/?lang=pt. Access: 10
Feb. 2021.
MOROSINI, M. V. G. C.; FONSECA, A. F.; LIMA, L. D. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saúde em Debate, v. 42, n. 116, p. 11-24, 2018. Available: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 11042018000100011&lng=en. Access: 15 June 2020.
OCKÉ-REIS, C. O. Desafios da reforma sanitária na atual conjuntura histórica. Saúde em Debate, v. 41, n. 113, p. 365-371, abr./jun. 2017. Available: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0103- 11042017000200365&lng=pt&nr m=iso. Access: 01 Feb. 2020.
SOUZA, T. S.; MEDINA, M. G. NASF: Fragmentação ou integração do trabalho em saúde na APS? Saúde em Debate, v. 42, n. esp. 2, p. 145-158, 2018. Available: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/v8KFq8vxqxVtYVQLxWQzBMK/?lang=pt. Access: 03 July 2020.
TESSER, C. D.; POLI NETO, P. Atenção especializada ambulatorial no Sistema Único de Saúde: Para superar um vazio. Ciencia & Saude Coletiva, v. 22, n. 3, p. 41-951, 2017.
Available: https://www.scielo.br/j/csc/a/8cJkgnzmkvGCFPVXQwxPdgf/abstract/?lang=pt. Access: 25 Mar. 2021.
VALE, T. R. F.; FARIA, M. L. V. C.; SEVERO, K. S.; PINTO, T. R. NASF-AB teams in a
risk scenario for primary care. Temas em Educ. e Saúde, Araraquara, v.18, n.00, e022004, Jan./Dec. 2022. e-ISSN 2526-3471. DOI: https://doi.org/10.26673/tes.v18i00.15554